消化道早癌治疗:EMR与ESD的利与弊
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在最新一期《胃肠内镜》杂志(Gastrointest Endosc 2008,68:11 )上,美国胃肠内镜学会(ASGE)技术委员会对内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)进行了全面介绍和客观评价。委员会11位专家认为,EMR和ESD已成为消化道癌前病变和早期癌变的重要治疗手段之一,并且能够对黏膜肌层和黏膜下层病变的诊断和治疗提供帮助。目前已研发出一些内镜下的专用器械。然而,与其他内镜下治疗技术相比,EMR和ESD术后并发症发生率高,因此开展长期转归研究及研发新型设备以提高操作安全性,迫在眉睫。
临床应用之利与弊
治疗前使用超声内镜(EUS)等先进的内镜诊断技术确定病灶范围、大小、浸润深度以及是否存在淋巴道或血管转移,是采用EMR和ESD进行早期消化道肿瘤切除的首要条件。可以通过EMR和ESD获取大块完整的组织标本,明确表浅肿瘤的准确分期。此外,还可以应用EMR和ESD对黏膜肌层及黏膜下层肿物进行活检、切除,明确病理学诊断。进行黏膜下注射后,若病灶黏膜无隆起,提示癌已浸润达黏膜下层深部,可能已浸润至肌层,发生转移及穿孔的几率较高,不宜施行EMR和ESD治疗。
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有关ESD对于结肠病变的治疗效果尚有争议。相对于胃的ESD术,结肠ESD术的难度相当大,原因包括:内镜难以在结肠肠腔内定位,结肠肠壁很薄并且皱襞多以及结肠蠕动波频繁等。此外,结肠穿孔导致粪便漏出的后果远较胃穿孔严重得多。
以下几点可能会限制EMR和ESD的临床应用:第一,EMR和ESD的技术难度大,均需要有丰富经验的内镜医师操作;第二,手术时间长,对于胃部较大病变患者,EMR术的平均操作时间是(25.8±25.9)分钟,ESD术的平均操作时间则是(84.0±54.6)分钟,结肠病变患者,由于以上诸多原因,ESD术的平均操作时间是(70.5±45.9)分钟;第三,透明帽法EMR术前电圈套器的定位对于大多数内镜医师及助手来说很难掌握,圈套器法EMR术则需要在食管静脉曲张套扎的技术上进一步提高。
食管
EMR和ESD可用于治疗早期(T1mN0)中分化和高分化食管鳞状细胞癌。有越来越多的内镜医师应用EMR和ESD治疗Barrett 食管患者的高度不典型增生病变及表浅食管腺癌。研究显示,Barrett上皮整块切除率为76.6%,高度不典型增生和早期非浸润性癌(T1N0)被切除后,平均随访34.9个月无复发。术后并发症发生率为10.3%~14.3%。埃尔等使用透明帽法EMR或圈套器法EMR对100例早期食管腺癌患者进行前瞻性研究, 术后随访36个月,复发率为11%,轻度出血(血红蛋白下降小于2 g/dl)是唯一并发症。
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胃
日本开展了大量的早期胃癌镜下治疗,其胃癌的早期发现率高达50%(每年约有10000例)。一项对日本1832例EMR或ESD术后早期胃癌患者的统计显示,整块切除率为73.9%,并发症总体发生率为1.9%(出血为1.4%,穿孔为0.5%)。
十二指肠
良性十二指肠壶腹周围病变通常仅采用常规套圈法息肉切除术就可以达到治疗目的,而不必进行黏膜下注射和EMR术。对于壶腹部恶性肿瘤,内镜下难以有效切除,推荐这些患者行外科手术治疗。
乳头以外的十二指肠腺瘤常为平坦型,单纯“注射-切除”EMR法或透明帽法EMR或圈套器法EMR,均能够把病变完整切除。
结肠
EMR术广泛应用于良性平坦型结肠病变,并且与透明帽法EMR或圈套器法EMR相比,单纯“注射-切除”的注射法EMR更为适用。较大的平坦型结肠息肉也能够通过内镜下切除,但文献报告复发率高达21.4%~46%,因此术后需要定期复查,以便对复发病灶或残留病灶再次切除。尽管已有一些研究表明,EMR术可以有效切除恶性结肠息肉,术后无复发,仍有学者对此持有怀疑态度。对于硬结性、溃疡性及非抬举性结肠病变,EMR术不适用。
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安全性
出血是EMR和ESD治疗最常见的并发症,发生率从1%到45%不等,多数在10%左右。大多数出血发生于术中或术后24小时,延迟出血发生率为13.9%。
穿孔是另一常见并发症,ESD发生率(4%~10%)远比EMR(0.3%~0.5%)高。术中发现小的穿孔可以通过内镜下金属钛夹有效闭合,较大的穿孔则需要急诊外科手术修补以防止发生腹膜炎。
食管病变术后狭窄发生率为6%~26%,胃部病变是3.3%(均为幽门前区病变)。多发生于食管病变超过75%周径的患者,内镜下扩张术可有效治疗。
镜下治疗十二指肠乳头周围病变,术后胰腺炎的发生风险很高,若预防性置入胰管支架可有效降低术后胰腺炎发生率。出血是另一个常见并发症,采用氩气离子血浆凝固(APC),既可以有效止血、又可以破坏残存的腺瘤样组织。
未来研究方向
今后应继续探索理想的EMR和ESD黏膜下注射剂,发展新的内镜设备、简化ESD术以提高其安全性。目前研究一致认为,对于较大的癌前病变和早期癌变,术后内镜随访是必须的,但随访时机仍有待进一步确定。此外,开展EMR和ESD与其他技术的对比研究,将有助于指导确立这些治疗方法的适应证。
常用的四种EMR技术 A 注射-切除法;B 注射-抬举-切除法;C 透明帽法;D 圈套器法, 百拇医药