重新审视原发性醛固酮增多症

http://www.100md.com 2008年8月14日 《中国医学论坛报》 2008年第31期

     原醛是少见疾病吗?

    既往认为原发性醛固酮增多症(原醛)是一种少见疾病,仅占高血压患者的0.4%~4.0%。近年认为原醛是高血压的常见病因。智利一项研究表明,在1、2、3级高血压患者中原醛的比例分别为2%、8%和13%。另有研究提示,在顽固性高血压患者中,原醛的比例高达17%~22%。原醛患病率的变化主要是因为筛查范围的扩大。

    如何诊断原醛?

    目前推荐的原醛诊断试验分三类(见图1)。一般先行筛选试验,再对阳性者进一步行证实试验。如证实试验阳性,行肾上腺薄层CT扫查,影像学阴性结果或占位病变直径在1 cm以下者须接受定位和分型试验。

    哪些人属于筛查对象?

    目前普遍认为,对高血压伴有低血钾或肾上腺意外瘤者,以及服用三种降压药物、血压仍不能得到控制的患者均应进行筛查。

    如何为原醛患者选择治疗?

    醛固酮瘤首选手术切除,特发性醛固酮增多症也可选择肾上腺次全切除术。药物治疗适用于术前准备、特发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可控制的原醛以及拒绝或不能接受手术的患者。

    常用的治疗药物有哪些?

    ① 醛固酮受体拮抗剂:螺内酯40~480 mg/d,可长期应用,该药起效较慢,服药2~4周后血压和血钾可恢复正常。依普利酮50~200 mg/d,该药为选择性醛固酮受体阻滞剂,因此性欲降低、月经紊乱、男性女性化等副作用较少。② 醛固酮合成阻滞剂:氨鲁米特0.5~1.5 g/d,分3次服用,可与螺内酯交替使用。③ 保钾利尿剂:盐酸阿米洛利药效最强,但不能与吲哚美辛等合用。

    如何选择降压药物?

    有研究提示,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂有助于降低醛固酮水平。 血压难以控制者可尝试螺内酯治疗。

    目前认为多种药物联合治疗仍难以控制的高血压患者与醛固酮高水平可能有关。即使不符合原醛诊断标准,此类“醛固酮相关性高血压”患者使用醛固酮受体拮抗剂也有助于获得更好的血压控制。

    图1 原醛诊治流程

    筛选试验:立位血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)>25为可疑;> 50诊断可能性较大。ARR >30且血浆醛固酮>20 ng/dl时,诊断敏感性可达90%,特异性为91%。

    证实试验:包括盐负荷试验、ACEI试验、血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST)。

    定位和分型试验:依靠分侧肾上腺静脉采血(AVS)测定醛固酮和皮质醇水平,求得两者比值(A/C)。结果应与对侧和腔静脉血检测结果进行比较。诊断标准:(A/C病侧)/(A/C对侧)>2.0。, http://www.100md.com

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