消化内科指南.doc
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【中文标题】 功能性腹痛综合征与罗马Ⅲ【发布日期】 2006年【出处】 胃肠病学 2006年第11卷第12期【中文正文】 功能性腹痛综合征(functional abdominal pain syndrome,FAPS)是一种以腹痛为主要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功能性疾病。目前关于该病的相关研究不多，国外流行病学研究报道其发病率为0.5%～2%，女性患者多见。国内尚未见相关流行病学资料。
在功能性胃肠病中，FAPS对患者日常生活的影响最为严重，其精神症状的严重程度与慢性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异性。美国的一项研究报道，就诊FAPS患者平均病假时间为11.8个工作日，平均就诊次数为7.2次，而其他功能性疾病的平均病假时间和就诊次数分别仅为4.2个工作日和1.9次。英国一项对FAPS的大样本研究显示，7年中纳人研究的FAPS患者平均就诊7次，行6.4次内镜或放射学检查，接受2.7次较大的手术(主要是子宫切除术和腹腔手术)，提示FAPS严重影响患者的日常生活。FAPS患者常反复寻求侵入性检查和治疗以明确病因，这也是其与诈病者的主要区别。
由于缺乏特异性诊断方法，当前国内学者对FAPS的认识尚较少，有必要对新的FAPS罗马Ⅲ诊断标准进行学习和理解。
一、罗马Ⅲ中FAPS诊断标准的变化
1.病程的改变:罗马Ⅲ中，FAPS患者的总病程缩短为确立诊断前症状出现至少6个月，目前符合FAPS诊断标准的症状持续存在超过3个月。罗马Ⅱ标准则要求总病程超过12个月，目前症状持续存在超过12周。比较两个标准可以发现，罗马Ⅲ标准时间限制较宽松，易理解，便于科研和临床应用。
2.分类的改变:罗马Ⅲ将FAPS从功能性肠病(分类C)中移出，成为新的分类D。这一改变是由于FAPS患者腹痛的临床特点与进食、排便等胃肠道生理活动无关，提示该病并非由胃肠运动功能异常所致，不属于功能性肠病的范畴。目前认为FAPS的疼痛可能是一种中枢性疼痛，系由正常内脏调节信号在中枢神经系统被放大，而非胃肠道本身功能异常所致。
二、FAPS发病机制的研究进展
最新研究表明，正常生理情况下，外周机械、化学或炎症因素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传入神经进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激活钾盐镁矾(kainite)配体门控离子通道，导致下级神经激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大脑，终止于中后丘脑，由丘脑皮质束纤维投射至初级躯体感觉皮层，产生痛觉。阿片能神经、5-羟色胺能神经和非肾上腺素能神经参与调控后角上行神经的活性。除上行通路外，一些下行抑制性通路也部分参与了感觉的传递。该通路起源于富含阿片的前扣带回皮质(ACC)区域，抑制信号经此直接或经来自杏仁核的纤维间接传递至导水管周围灰质，抑制下行的神经冲动。
近年研究表明FAPS患者存在中枢对内脏传入信号的反应异常，表现为FAPS患者使用三环类抗抑郁药治疗有效，且常合并精神异常(特别是焦虑、抑郁和躯体化症状)。应用功能性脑成像方法证实FAPS患者存在脑皮层系统、边缘系统和脑干活动异常，这些发现与FAPS患者特征性的认知和复制功能异常是一致的，提示FAPS患者腹痛的发生可能是由于脑干下行抑制性神经系统(阿片能、5-羟色胺能和非肾上腺素能)异常或抑制性/兴奋性神经调控通路失衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性异常，痛觉被放大所致。外周传入神经异常是否参与了FAPS的发病目前尚无定论。已有文献报道FAPS患者的传入神经活性增强，可激活脊髓后角神经元，刺激谷氨酸分泌，使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体上的镁离子移位，受体被激活，导致脊髓后角神经元过敏，这可能是FAPS内脏高敏感的主要因素。
目前认为在异常情况下，如胃肠道炎症、手术等，外周神经末梢离子通道(包括钠通道SNS1/SNS2)、对ATP敏感的嘌呤能P2X3受体、神经素受体如NK1、酸敏感离子通道(ASIC)受体尤其是ASIC3受体、香草醛受体等的敏感性增加，释放前列腺素(PG)E2、缓激肽等细胞因子，使受体表达进一步增加或活性增高。此外，近年有报道某些感觉异常患者(如功能性消化不良患者)编码异源性G蛋白3个亚单位的GNB3A基因明显增加，可能导致机体免疫细胞对胃肠道致病原的清除能力下降，并直接干扰局部抑制性肾上腺素能神经的功能，导致内脏高敏感。但这些机制是否参与了FAPS的发病尚有待证实。
三、FAPS的诊断
FAPS的诊断必须符合以下所有条件:①持续或近乎基本持续的腹痛;②疼痛与生理事件(如进食、排便或月经)无关或仅偶尔有关;③日常活动能力部分丧失;④疼痛并非伪装(如诈病);⑤症状不满足其他能解释疼痛的功能性胃肠病的诊断标准。
除上述诊断标准外，还有一些支持FAPS诊断的条件:①症状时轻时重，注意力分散时症状可消失，讨论到精神应激或接受检查时症状加重;②与临床或实验室检查结果不符的急性腹痛(要求患者对腹痛症状进行自我评分时，患者常选择最严重的评分);③患者常否认或弱化心理社会因素的致病作用，否认自己存在焦虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致;④常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为"器质性";⑤追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程;⑥频繁就诊;⑦不愿进行自我调节以缓解症状，而寄希望于医师的治疗;⑧在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物。
四、FAPS的鉴别诊断
FAPS患者的疼痛主要需与功能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛经等功能性疾病相鉴别:①发生部位:FAPS腹痛范围弥散而不精确，而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部，肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部，少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛位于右上腹和上腹部。②症状发生频率:FAPS腹痛呈持续性或基本持续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或功能性胆道疼痛的症状发生呈间断性，功能性胆道疼痛持续30min或以上。罗马Ⅲ中功能性消化不良和肠易激综合征的症状发生频率要求为每周≥3次，功能性胆道疼痛的频率为1年中发生1次或数次。③发病诱因:功能性消化不良多由进食诱发，肠易激综合征则具有排便前腹痛、便后缓解的特点，功能性胆道疼痛与进食油腻饮食有关，痛经腹痛的发生与月经密切相关，而FAPS患者症状的发生与这些生理事件均无关。
除与功能性疾病鉴别外，FAPS还应与器质性疾病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下几个方面:①FAPS患者的发病时间较长，而器质性疾病患者的腹痛时间相对较短;②FAPS患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言，器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞痛、锐痛、戳痛等;③FAPS患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状，器质性疾病患者疼痛部位精确;④体格检查示FAPS患者闭眼征阳性(按压腹部时患者由于恐惧而闭眼)，听诊器试验阴性(以相同压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的压痛点上，并不引起疼痛)，部分FAPS患者Carnett征阳性(患者抬头离开检查床，由于腹壁肌肉紧张而引发疼痛。疼痛加剧提示为腹壁来源或FAPS来源)，器质性疾病患者的腹痛则与之相反。
由于排除诊断较繁琐 ......
【中文标题】 功能性腹痛综合征与罗马Ⅲ【发布日期】 2006年【出处】 胃肠病学 2006年第11卷第12期【中文正文】 功能性腹痛综合征(functional abdominal pain syndrome,FAPS)是一种以腹痛为主要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功能性疾病。目前关于该病的相关研究不多，国外流行病学研究报道其发病率为0.5%～2%，女性患者多见。国内尚未见相关流行病学资料。
在功能性胃肠病中，FAPS对患者日常生活的影响最为严重，其精神症状的严重程度与慢性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异性。美国的一项研究报道，就诊FAPS患者平均病假时间为11.8个工作日，平均就诊次数为7.2次，而其他功能性疾病的平均病假时间和就诊次数分别仅为4.2个工作日和1.9次。英国一项对FAPS的大样本研究显示，7年中纳人研究的FAPS患者平均就诊7次，行6.4次内镜或放射学检查，接受2.7次较大的手术(主要是子宫切除术和腹腔手术)，提示FAPS严重影响患者的日常生活。FAPS患者常反复寻求侵入性检查和治疗以明确病因，这也是其与诈病者的主要区别。
由于缺乏特异性诊断方法，当前国内学者对FAPS的认识尚较少，有必要对新的FAPS罗马Ⅲ诊断标准进行学习和理解。
一、罗马Ⅲ中FAPS诊断标准的变化
1.病程的改变:罗马Ⅲ中，FAPS患者的总病程缩短为确立诊断前症状出现至少6个月，目前符合FAPS诊断标准的症状持续存在超过3个月。罗马Ⅱ标准则要求总病程超过12个月，目前症状持续存在超过12周。比较两个标准可以发现，罗马Ⅲ标准时间限制较宽松，易理解，便于科研和临床应用。
2.分类的改变:罗马Ⅲ将FAPS从功能性肠病(分类C)中移出，成为新的分类D。这一改变是由于FAPS患者腹痛的临床特点与进食、排便等胃肠道生理活动无关，提示该病并非由胃肠运动功能异常所致，不属于功能性肠病的范畴。目前认为FAPS的疼痛可能是一种中枢性疼痛，系由正常内脏调节信号在中枢神经系统被放大，而非胃肠道本身功能异常所致。
二、FAPS发病机制的研究进展
最新研究表明，正常生理情况下，外周机械、化学或炎症因素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传入神经进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激活钾盐镁矾(kainite)配体门控离子通道，导致下级神经激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大脑，终止于中后丘脑，由丘脑皮质束纤维投射至初级躯体感觉皮层，产生痛觉。阿片能神经、5-羟色胺能神经和非肾上腺素能神经参与调控后角上行神经的活性。除上行通路外，一些下行抑制性通路也部分参与了感觉的传递。该通路起源于富含阿片的前扣带回皮质(ACC)区域，抑制信号经此直接或经来自杏仁核的纤维间接传递至导水管周围灰质，抑制下行的神经冲动。
近年研究表明FAPS患者存在中枢对内脏传入信号的反应异常，表现为FAPS患者使用三环类抗抑郁药治疗有效，且常合并精神异常(特别是焦虑、抑郁和躯体化症状)。应用功能性脑成像方法证实FAPS患者存在脑皮层系统、边缘系统和脑干活动异常，这些发现与FAPS患者特征性的认知和复制功能异常是一致的，提示FAPS患者腹痛的发生可能是由于脑干下行抑制性神经系统(阿片能、5-羟色胺能和非肾上腺素能)异常或抑制性/兴奋性神经调控通路失衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性异常，痛觉被放大所致。外周传入神经异常是否参与了FAPS的发病目前尚无定论。已有文献报道FAPS患者的传入神经活性增强，可激活脊髓后角神经元，刺激谷氨酸分泌，使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体上的镁离子移位，受体被激活，导致脊髓后角神经元过敏，这可能是FAPS内脏高敏感的主要因素。
目前认为在异常情况下，如胃肠道炎症、手术等，外周神经末梢离子通道(包括钠通道SNS1/SNS2)、对ATP敏感的嘌呤能P2X3受体、神经素受体如NK1、酸敏感离子通道(ASIC)受体尤其是ASIC3受体、香草醛受体等的敏感性增加，释放前列腺素(PG)E2、缓激肽等细胞因子，使受体表达进一步增加或活性增高。此外，近年有报道某些感觉异常患者(如功能性消化不良患者)编码异源性G蛋白3个亚单位的GNB3A基因明显增加，可能导致机体免疫细胞对胃肠道致病原的清除能力下降，并直接干扰局部抑制性肾上腺素能神经的功能，导致内脏高敏感。但这些机制是否参与了FAPS的发病尚有待证实。
三、FAPS的诊断
FAPS的诊断必须符合以下所有条件:①持续或近乎基本持续的腹痛;②疼痛与生理事件(如进食、排便或月经)无关或仅偶尔有关;③日常活动能力部分丧失;④疼痛并非伪装(如诈病);⑤症状不满足其他能解释疼痛的功能性胃肠病的诊断标准。
除上述诊断标准外，还有一些支持FAPS诊断的条件:①症状时轻时重，注意力分散时症状可消失，讨论到精神应激或接受检查时症状加重;②与临床或实验室检查结果不符的急性腹痛(要求患者对腹痛症状进行自我评分时，患者常选择最严重的评分);③患者常否认或弱化心理社会因素的致病作用，否认自己存在焦虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致;④常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为"器质性";⑤追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程;⑥频繁就诊;⑦不愿进行自我调节以缓解症状，而寄希望于医师的治疗;⑧在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物。
四、FAPS的鉴别诊断
FAPS患者的疼痛主要需与功能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛经等功能性疾病相鉴别:①发生部位:FAPS腹痛范围弥散而不精确，而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部，肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部，少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛位于右上腹和上腹部。②症状发生频率:FAPS腹痛呈持续性或基本持续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或功能性胆道疼痛的症状发生呈间断性，功能性胆道疼痛持续30min或以上。罗马Ⅲ中功能性消化不良和肠易激综合征的症状发生频率要求为每周≥3次，功能性胆道疼痛的频率为1年中发生1次或数次。③发病诱因:功能性消化不良多由进食诱发，肠易激综合征则具有排便前腹痛、便后缓解的特点，功能性胆道疼痛与进食油腻饮食有关，痛经腹痛的发生与月经密切相关，而FAPS患者症状的发生与这些生理事件均无关。
除与功能性疾病鉴别外，FAPS还应与器质性疾病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下几个方面:①FAPS患者的发病时间较长，而器质性疾病患者的腹痛时间相对较短;②FAPS患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言，器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞痛、锐痛、戳痛等;③FAPS患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状，器质性疾病患者疼痛部位精确;④体格检查示FAPS患者闭眼征阳性(按压腹部时患者由于恐惧而闭眼)，听诊器试验阴性(以相同压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的压痛点上，并不引起疼痛)，部分FAPS患者Carnett征阳性(患者抬头离开检查床，由于腹壁肌肉紧张而引发疼痛。疼痛加剧提示为腹壁来源或FAPS来源)，器质性疾病患者的腹痛则与之相反。
由于排除诊断较繁琐 ......
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