危重症社区现场急救讲座8.doc
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参见附件(31kb)。
危重症社区现场急救讲座(八)院前急救时电击复律的并发症及对策(一)
随着国家的发展和除颤器的大力普及，在基层医疗单位、患者家中和公共场所院前急救时使用电击复律疗法日渐广泛，电击复律术带来的并发症也越来越多。抢救 者能否迅速对这些并发症进行分析、判断并采取正确的治疗措施，轻者关系到患者能否恢复正常心律，重者将直接关系到患者的生命。如果对上述情况缺乏足够的准 备和认识会严重影响到院前电击复律治疗的效果。
1 复律无效
电击后5 s内心电监护仍然显示复律前的原始心律可以视为复律无效。其常见原因及对策如下。
1.1 同步复律无效的原因分析和对策 (1)给予的电击能量不足：多见于超肥胖者或有胸腔积液者，患者胸壁阻抗相对过大，导致常规电击能量不足，此时应该增加电击能量；(2)原发病的治疗尚不到位：常见于继发于某些情况的心律失常，如全身严重缺氧、水与电解质平衡紊乱、局部心肌缺血(如急性冠脉综合征)等，此时应针对导致心律失常的原发病采取相应措施，如改善通气换气、纠正电解质紊乱(如补充钾、镁)及改善心肌供血等。
1.2 非同步复律无效的原因分析及对策 (1)给予的电击能量不足(与同步复律相同)。(2)心搏骤停患者未得到及时复苏，其心脏停跳时间超过4 min，大多在10 min以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况。(3)继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重的心脏病、严重缺氧或其他疾病引起的室颤。第2及第3种原因造成的室颤属于难以抢救的室颤，预后较差，应及时向患者家属说明情况，并采取充分心脏按压、加大肾上腺素剂量、试用茶碱类药物、改善通气等措施。(4)原 发病或诱因未得到有效处理的室颤：即刻复苏时由于导致患者室颤的原因尚未得到确认和解决，如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱(如低血钾、低血镁 等)等，均可造成除颤效果不佳。此时应先分析了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤(如急性脑血管病、支气管哮喘、安眠药及吗啡类毒品中毒等疾病 引起的呼吸骤停等)应该先通过建立有效的呼吸来解决患者的低血氧状态，比如实施气管插管等，应同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤；低血 容量者应迅速扩容；酸中毒者应用过度通气及静注碳酸氢钠溶液等。(5)电极板位置不当：由于患者心 脏的个体差异(如横位心和垂位心、胸水、腹水及心包积液的影响等)，除颤电极板的位置有时也至关重要，在除颤效果不佳的时候应该考虑该项因素，此时可以调 整阴极电极板的位置(如可以将其后移或下移)后再行除颤，有时可以收到较好的效果。作者就有如下经历：一名53岁室颤患者经过200～360 J 4次除颤及胸外心脏按压无效，后将除颤阴极电极板改置于患者背部，第5次除颤成功。
2 非同步除颤后出现心室停顿或无脉电活动
这也是院外复苏经常遇到的情况，其原因有：(1)循环衰竭导致的心脏停搏：多见于慢性疾病终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现，美国的Behar S等人称其为"濒死性心律失常"。(2)心搏骤停后患者得到抢救的间隔时间过长：心搏骤停多在10 min以 上，甚至更长，此种情况患者预后极差，在目前现有的抢救条件下病死率几乎百分之百。其临床特点是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线或无脉电活动，经 过用药和胸外心脏按压后又出现室颤，但电击后再次变为直线或无脉电活动，如此反复。上述情况应向患者家属交代病情并采取例行常规复苏(或称道义性复苏)， 复苏无效时应征得患者家属同意后放弃抢救。
3 非同步除颤有效，但室颤反复发作
电击后虽然室颤波形消失 ......
危重症社区现场急救讲座(八)院前急救时电击复律的并发症及对策(一)
随着国家的发展和除颤器的大力普及，在基层医疗单位、患者家中和公共场所院前急救时使用电击复律疗法日渐广泛，电击复律术带来的并发症也越来越多。抢救 者能否迅速对这些并发症进行分析、判断并采取正确的治疗措施，轻者关系到患者能否恢复正常心律，重者将直接关系到患者的生命。如果对上述情况缺乏足够的准 备和认识会严重影响到院前电击复律治疗的效果。
1 复律无效
电击后5 s内心电监护仍然显示复律前的原始心律可以视为复律无效。其常见原因及对策如下。
1.1 同步复律无效的原因分析和对策 (1)给予的电击能量不足：多见于超肥胖者或有胸腔积液者，患者胸壁阻抗相对过大，导致常规电击能量不足，此时应该增加电击能量；(2)原发病的治疗尚不到位：常见于继发于某些情况的心律失常，如全身严重缺氧、水与电解质平衡紊乱、局部心肌缺血(如急性冠脉综合征)等，此时应针对导致心律失常的原发病采取相应措施，如改善通气换气、纠正电解质紊乱(如补充钾、镁)及改善心肌供血等。
1.2 非同步复律无效的原因分析及对策 (1)给予的电击能量不足(与同步复律相同)。(2)心搏骤停患者未得到及时复苏，其心脏停跳时间超过4 min，大多在10 min以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况。(3)继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重的心脏病、严重缺氧或其他疾病引起的室颤。第2及第3种原因造成的室颤属于难以抢救的室颤，预后较差，应及时向患者家属说明情况，并采取充分心脏按压、加大肾上腺素剂量、试用茶碱类药物、改善通气等措施。(4)原 发病或诱因未得到有效处理的室颤：即刻复苏时由于导致患者室颤的原因尚未得到确认和解决，如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱(如低血钾、低血镁 等)等，均可造成除颤效果不佳。此时应先分析了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤(如急性脑血管病、支气管哮喘、安眠药及吗啡类毒品中毒等疾病 引起的呼吸骤停等)应该先通过建立有效的呼吸来解决患者的低血氧状态，比如实施气管插管等，应同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤；低血 容量者应迅速扩容；酸中毒者应用过度通气及静注碳酸氢钠溶液等。(5)电极板位置不当：由于患者心 脏的个体差异(如横位心和垂位心、胸水、腹水及心包积液的影响等)，除颤电极板的位置有时也至关重要，在除颤效果不佳的时候应该考虑该项因素，此时可以调 整阴极电极板的位置(如可以将其后移或下移)后再行除颤，有时可以收到较好的效果。作者就有如下经历：一名53岁室颤患者经过200～360 J 4次除颤及胸外心脏按压无效，后将除颤阴极电极板改置于患者背部，第5次除颤成功。
2 非同步除颤后出现心室停顿或无脉电活动
这也是院外复苏经常遇到的情况，其原因有：(1)循环衰竭导致的心脏停搏：多见于慢性疾病终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现，美国的Behar S等人称其为"濒死性心律失常"。(2)心搏骤停后患者得到抢救的间隔时间过长：心搏骤停多在10 min以 上，甚至更长，此种情况患者预后极差，在目前现有的抢救条件下病死率几乎百分之百。其临床特点是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线或无脉电活动，经 过用药和胸外心脏按压后又出现室颤，但电击后再次变为直线或无脉电活动，如此反复。上述情况应向患者家属交代病情并采取例行常规复苏(或称道义性复苏)， 复苏无效时应征得患者家属同意后放弃抢救。
3 非同步除颤有效，但室颤反复发作
电击后虽然室颤波形消失 ......
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