2005国际心肺复苏指南的主要变化.doc
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参见附件(32kb)。
2005国际心肺复苏指南的主要变化
姚尚龙
华中科技大学同济医学院附属协和医院
心肺复苏指南一贯是全球医生关注的焦点，而每一次更新必然是医学的最新进展，循证医学必定更加深入人心。我们正好借此契机使我们的重症观点得以更新。与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样，《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。其次本指南在一个新建的、透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。再次，本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。
相信各位对于2000心肺复苏指南的内容已耳熟能详，并将之渗透于临床工作之中。故而在此，不再一一重复。本文重点介绍2005国际心肺复苏指南的主要变化。指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要的新建议：
(1)删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。CPR期间，通气的目的是保持氧合，但理想的通气频率、潮气量和吸入氧浓度尚不明确。可根据下面的一般要求进行：
A.在突发心脏骤停的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平乃较高。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生。施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。
B.在较长时间的VF的突发心脏骤停者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要，因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。
C.在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。施救者不应给予过度通气(呼吸过快 或潮气量过大)。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。
D.避免通气过大或太用力，没必要这种通气，并可能引起胃扩张及由此导致的并发症。
(2)简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸(无论是口对口，口对面罩，球囊-面罩，或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。
ECC2000指南中要求有各种潮气量、呼吸频率和呼吸间期。但要求施救者区别半秒的呼吸差异，或判断口对口通气或气囊通气的潮气量是不现实的。因此本指南只对施救者在心脏骤停人工呼吸时做以下简单的要求：人工呼吸超过1秒；给予足够的潮气量(口对口/面罩或面袋，无论有无氧气)以产生可见胸廓抬起；避免过快或过大压力通气；在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频率每分8-10次，不需要在胸外按压时同步进行。通气时不需要停止胸外按压。
如果在CPR时，患者已有人工气道，两个救助者可以进行CPR(如不会因为人工呼吸而打断按压)。现反，实施按压者可以进行连续的频率为100次/分的胸外按压，而且不会因为通气而暂停。实施通气者可以进行每分钟8到10次的通气。二者每2分钟交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率降低。如果有多人实施救助，应该每2分钟更换胸外按压者。
救助者应该避免过度通气，限制潮气量，但应保证胸廓起伏(Class IIa)。一项解释性研究表明，CPR中如果通气频率为12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。按压中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。在CPR中维持通气频率8-10次/分和避免过度通气十分重要。
在对麻醉后的成人(血流灌注正常)进行研究表明潮气量8至10ml/kg可以维持正常的氧合和排除二氧化碳。在CPR中心搏出量为正常情况的25%-30%，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气(潮气量和呼吸频率低于正常)也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml(6-7ml/kg)应该是足够的(Class IIa)。尽管救助者无法估计潮气量，本指南可能会有助于设定自动人工呼吸机如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L；儿童球囊不适合成人的潮气量。进行人工呼吸时，足够的潮气量可以看见胸廓起伏(证据水平6-7级；Class IIa)。在一项观察性研究中发现，对麻醉后气管插管的松弛的成人患者，在潮气量大约400ml时，经过训练的BLS救助者能够对胸廓起伏作出判断。但是如果对没有人工气道的患者(如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩)产生胸廓起伏则需要较大的潮气量。我们建议潮气量500-600ml，但是同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏 (Class IIa)。在呼吸与心跳骤停的患者应该采用同样的潮气量 (Class IIb)。
一个预期的较大样本包括73例气管插管病人的研究显示，绝大多数病人发生院内或院外的心脏骤停，使用自动呼吸机和使用带储氧袋的面罩，他们的血气分析指标没有差别。自动呼吸机的缺点包括需要氧气源和电源。因此，施救者应该配备有效的带储氧袋的面罩作为备用。对于年龄小于5岁的小儿使用自动呼吸机可能是不合适的。
无论是院内和院外条件下，自动呼吸机可以被使用于成年患者并且已经建立了人工气道包括已经行气管插管或有在位的喉罩(Ⅱa级)。如果还没有建立人工气道的成年心脏骤停患者，可以使用不具备呼气末正压功能的流量控制时间循环的自动呼吸机，如果自动呼吸机潮气量可调，潮气量的设置应该使胸部有明显的起伏(大约是6 ～7ml/kg或500～600ml)，并且送气时间大于1秒。如果没有建立人工气道，参与施救者应该提供一个渐升渐降的压力来避免胃胀气的发生。一旦建立人工气道，CPR期间呼吸频率应该是8～10次/分。
(3)建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单次(一般的)按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。
多数关于胸外按压的生理学，不同按压频率的影响，按压-通气比值，按压周期(压下时间占胸廓弹回时间的百分比)等等资料都来自动物实验。不管怎样，研究人员在2005共识会议上就胸外按压达成几项结论：
A.CPR中"有效"的胸外按压对推动血流形成是必须的(Class I)。
B.为了使按压"有效"，按压时应"有力而快速"。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5至2英寸(大约4至5厘米)。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。(Class IIa)
C.救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上(证据水平6级；Class IIa)。
D.按压中尽量减少中断(Class IIa) ......
2005国际心肺复苏指南的主要变化
姚尚龙
华中科技大学同济医学院附属协和医院
心肺复苏指南一贯是全球医生关注的焦点，而每一次更新必然是医学的最新进展，循证医学必定更加深入人心。我们正好借此契机使我们的重症观点得以更新。与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样，《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。其次本指南在一个新建的、透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。再次，本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。
相信各位对于2000心肺复苏指南的内容已耳熟能详，并将之渗透于临床工作之中。故而在此，不再一一重复。本文重点介绍2005国际心肺复苏指南的主要变化。指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要的新建议：
(1)删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。CPR期间，通气的目的是保持氧合，但理想的通气频率、潮气量和吸入氧浓度尚不明确。可根据下面的一般要求进行：
A.在突发心脏骤停的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平乃较高。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生。施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。
B.在较长时间的VF的突发心脏骤停者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要，因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。
C.在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。施救者不应给予过度通气(呼吸过快 或潮气量过大)。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。
D.避免通气过大或太用力，没必要这种通气，并可能引起胃扩张及由此导致的并发症。
(2)简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸(无论是口对口，口对面罩，球囊-面罩，或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。
ECC2000指南中要求有各种潮气量、呼吸频率和呼吸间期。但要求施救者区别半秒的呼吸差异，或判断口对口通气或气囊通气的潮气量是不现实的。因此本指南只对施救者在心脏骤停人工呼吸时做以下简单的要求：人工呼吸超过1秒；给予足够的潮气量(口对口/面罩或面袋，无论有无氧气)以产生可见胸廓抬起；避免过快或过大压力通气；在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频率每分8-10次，不需要在胸外按压时同步进行。通气时不需要停止胸外按压。
如果在CPR时，患者已有人工气道，两个救助者可以进行CPR(如不会因为人工呼吸而打断按压)。现反，实施按压者可以进行连续的频率为100次/分的胸外按压，而且不会因为通气而暂停。实施通气者可以进行每分钟8到10次的通气。二者每2分钟交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率降低。如果有多人实施救助，应该每2分钟更换胸外按压者。
救助者应该避免过度通气，限制潮气量，但应保证胸廓起伏(Class IIa)。一项解释性研究表明，CPR中如果通气频率为12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。按压中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。在CPR中维持通气频率8-10次/分和避免过度通气十分重要。
在对麻醉后的成人(血流灌注正常)进行研究表明潮气量8至10ml/kg可以维持正常的氧合和排除二氧化碳。在CPR中心搏出量为正常情况的25%-30%，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气(潮气量和呼吸频率低于正常)也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml(6-7ml/kg)应该是足够的(Class IIa)。尽管救助者无法估计潮气量，本指南可能会有助于设定自动人工呼吸机如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L；儿童球囊不适合成人的潮气量。进行人工呼吸时，足够的潮气量可以看见胸廓起伏(证据水平6-7级；Class IIa)。在一项观察性研究中发现，对麻醉后气管插管的松弛的成人患者，在潮气量大约400ml时，经过训练的BLS救助者能够对胸廓起伏作出判断。但是如果对没有人工气道的患者(如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩)产生胸廓起伏则需要较大的潮气量。我们建议潮气量500-600ml，但是同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏 (Class IIa)。在呼吸与心跳骤停的患者应该采用同样的潮气量 (Class IIb)。
一个预期的较大样本包括73例气管插管病人的研究显示，绝大多数病人发生院内或院外的心脏骤停，使用自动呼吸机和使用带储氧袋的面罩，他们的血气分析指标没有差别。自动呼吸机的缺点包括需要氧气源和电源。因此，施救者应该配备有效的带储氧袋的面罩作为备用。对于年龄小于5岁的小儿使用自动呼吸机可能是不合适的。
无论是院内和院外条件下，自动呼吸机可以被使用于成年患者并且已经建立了人工气道包括已经行气管插管或有在位的喉罩(Ⅱa级)。如果还没有建立人工气道的成年心脏骤停患者，可以使用不具备呼气末正压功能的流量控制时间循环的自动呼吸机，如果自动呼吸机潮气量可调，潮气量的设置应该使胸部有明显的起伏(大约是6 ～7ml/kg或500～600ml)，并且送气时间大于1秒。如果没有建立人工气道，参与施救者应该提供一个渐升渐降的压力来避免胃胀气的发生。一旦建立人工气道，CPR期间呼吸频率应该是8～10次/分。
(3)建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单次(一般的)按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。
多数关于胸外按压的生理学，不同按压频率的影响，按压-通气比值，按压周期(压下时间占胸廓弹回时间的百分比)等等资料都来自动物实验。不管怎样，研究人员在2005共识会议上就胸外按压达成几项结论：
A.CPR中"有效"的胸外按压对推动血流形成是必须的(Class I)。
B.为了使按压"有效"，按压时应"有力而快速"。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5至2英寸(大约4至5厘米)。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。(Class IIa)
C.救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上(证据水平6级；Class IIa)。
D.按压中尽量减少中断(Class IIa) ......
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