第二十五章抗心律失常药.doc
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第二十五章 抗心律失常药心律失常：心动频率和节律的异常
第一节 心律失常的电生理基础
一、正常的心肌电生理
(一)心肌细胞膜电位
1.静息电位
2.动作电位
0相：除极过程，Na+通道开放，Na+快速内流。
1相：快速复极初期，K+外流，Cl-内流。
2相：缓慢复极期，K+缓慢外流，Ca2+缓慢内流。
3相：快速复极末期，K+外流。
4相：静息期，Na+-K+-ATP酶泵出Na+，摄入K+，恢复静息电位的离子分布。在自律性细胞发生自动缓慢除极。
(二)心肌细胞的电生理特性
1.兴奋性：心肌受刺激后产生动作电位的能力。
2.自律性：自律性细胞缓慢自动除极的能力。
3.传导性：动作电位沿细胞膜扩布的速度。
二、心律失常发生的电生理机制
1.冲动形成异常：自律性增强
2.冲动传导异常：形成折返P192
三、抗心律失常药作用机制
1.降低自律性：降低4相舒张期去极化速度
增大最大舒张电位
提高阈电位
2.消除或减少折返：减慢传导，变单向传导阻滞为双向阻滞改善传导，取消单向传导阻滞改变ERP和APD，增大ERP/APD
第二节 常用抗心律失常药
一、I类：钠通道阻滞药
(一)IA类：适度阻滞心肌钠通道的药物
抑制Na+内流，抑制K+外流。
奎尼丁
【药动学】口服生物利用度约80%，组织中药物浓度>血药浓度，心肌中浓度尤高。
【药理作用】与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，适度降低Na+、K+等通透性。
1.降低自律性：↓4相除极速度
2.减慢传导：↓0相Na+内流。
3.延长ERP：3 相K+外流，延长APD和ERP。
4.其他：阻断αR，抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流。
【临床应用】室上性和室性心律失常，主要用于房颤、房扑及室上性心动过速。
【不良反应】
1.胃肠道反应2.心血管反应
3.金鸡纳反应4.奎尼丁昏厥
5.过敏
普鲁卡因胺
【药理作用】抑制4相和0相Na+内流，↓自律性，↓传导，延长ERP。
丙吡胺
电生理作用与奎尼丁和普鲁卡因胺相类似，为二者的良好代用品。
(二)IB类：轻度阻滞Na+通道，促K+外流，↓APD更显著。
利多卡因
【药动学】口服首过消除明显。
【药理作用】
1.降低自律性：促进浦肯野纤维4相K+外流，↓Na+内流。
2.缩短ADP，相对延长ERP：↑3相K+外流，↓ADP和ERP。
3.改变病区传导：心肌缺血，细胞外液K+↑时，本药↓传导；细胞外液K+↓时，本药促外流，最大舒张电位增大，↑传导。
【临床应用】室性心律失常，特别是急性心梗引起的室性心律失常。
【不良反应】主要是CNS反应。
苯妥英钠
↓浦氏纤维自律性，↓APD及ERP，↑ERP/APD；改善房室传导，能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，是治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。
美西律
化学结构、药理作用与利多卡因相似，其特点是口服有效。
(三)IC类：显著抑制0相除极，↓传导
普罗帕酮
口服易吸收，但生物利用度低于20%。
能与Na+通道结合，阻滞Na+通道，↓心房、心室及浦氏纤维0相去极速度和幅度，↓传导。
有弱的阻滞βR和阻滞Ca2+通道作用，具轻度负性肌力作用及局麻作用。
用于阵发性室性、室上性心动过速。
二、II类：βR阻断药
普萘洛尔
【药理作用】主要机制是阻断βR，高浓度时具膜稳定作用。
1.自律性：βR兴奋明显↑4相去极化速度，↑窦房结自律性。
2.ERP：βR阻断可延长房室结ERP，消除房室结折返引起的室上性心动过速。普萘洛尔↓心肌耗氧量，有利于消除心律失常。
3.传导性：阻断βR，使慢反应细胞0相Ca2+↓，↓房室传导。
【临床应用】主要用于室上性心律失常，尤其是交感神经兴奋性过高者。
【不良反应】心脏、支气管、糖脂代谢。
三、III类：延长动作电位时程药
胺碘酮
【药理作用】↓细胞膜 K+通透性，↓K+外流，延长APD、ERP。阻滞Na+、Ca2+通道，↓传导性和窦房结自律性。非竞争性α、βR阻断作用。
【临床应用】广谱，用于反复发作的室上性心律失常及顽固性室性心律失常。
【不良反应】甲状腺功能紊乱，角膜碘沉淀，肺损伤，房室传导阻滞等。
溴苄铵
能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。
四、IV类：钙通道阻滞药
维拉帕米
【药动学】口服吸收快而完全，但首过消除明显，生物利用度22%。
【药理作用及临床应用】
阻滞心肌细胞膜Ca2+通道，↓Ca2+内流，主要影响窦房结、房室结慢反应细胞，抑制4相去极化；同时↓0相(房室结)去极化速度和幅度, 减慢房室传导，延长APD和ERP。
用于室上性心律失常，对消除由于房室结折返和房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速急性发作成为首选。对于伴冠心病、高血压者亦适用。
地尔硫
↓窦房结、房室结自律性，明显抑制房室传导。用于室上性心律失常。
五、Ⅴ类其他类药
腺苷
【药理作用】为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性。
第二十五章 抗心律失常药心律失常：心动频率和节律的异常
第一节 心律失常的电生理基础
一、正常的心肌电生理
(一)心肌细胞膜电位
1.静息电位
2.动作电位
0相：除极过程，Na+通道开放，Na+快速内流。
1相：快速复极初期，K+外流，Cl-内流。
2相：缓慢复极期，K+缓慢外流，Ca2+缓慢内流。
3相：快速复极末期，K+外流。
4相：静息期，Na+-K+-ATP酶泵出Na+，摄入K+，恢复静息电位的离子分布。在自律性细胞发生自动缓慢除极。
(二)心肌细胞的电生理特性
1.兴奋性：心肌受刺激后产生动作电位的能力。
2.自律性：自律性细胞缓慢自动除极的能力。
3.传导性：动作电位沿细胞膜扩布的速度。
二、心律失常发生的电生理机制
1.冲动形成异常：自律性增强
2.冲动传导异常：形成折返P192
三、抗心律失常药作用机制
1.降低自律性：降低4相舒张期去极化速度
增大最大舒张电位
提高阈电位
2.消除或减少折返：减慢传导，变单向传导阻滞为双向阻滞改善传导，取消单向传导阻滞改变ERP和APD，增大ERP/APD
第二节 常用抗心律失常药
一、I类：钠通道阻滞药
(一)IA类：适度阻滞心肌钠通道的药物
抑制Na+内流，抑制K+外流。
奎尼丁
【药动学】口服生物利用度约80%，组织中药物浓度>血药浓度，心肌中浓度尤高。
【药理作用】与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，适度降低Na+、K+等通透性。
1.降低自律性：↓4相除极速度
2.减慢传导：↓0相Na+内流。
3.延长ERP：3 相K+外流，延长APD和ERP。
4.其他：阻断αR，抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流。
【临床应用】室上性和室性心律失常，主要用于房颤、房扑及室上性心动过速。
【不良反应】
1.胃肠道反应2.心血管反应
3.金鸡纳反应4.奎尼丁昏厥
5.过敏
普鲁卡因胺
【药理作用】抑制4相和0相Na+内流，↓自律性，↓传导，延长ERP。
丙吡胺
电生理作用与奎尼丁和普鲁卡因胺相类似，为二者的良好代用品。
(二)IB类：轻度阻滞Na+通道，促K+外流，↓APD更显著。
利多卡因
【药动学】口服首过消除明显。
【药理作用】
1.降低自律性：促进浦肯野纤维4相K+外流，↓Na+内流。
2.缩短ADP，相对延长ERP：↑3相K+外流，↓ADP和ERP。
3.改变病区传导：心肌缺血，细胞外液K+↑时，本药↓传导；细胞外液K+↓时，本药促外流，最大舒张电位增大，↑传导。
【临床应用】室性心律失常，特别是急性心梗引起的室性心律失常。
【不良反应】主要是CNS反应。
苯妥英钠
↓浦氏纤维自律性，↓APD及ERP，↑ERP/APD；改善房室传导，能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，是治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。
美西律
化学结构、药理作用与利多卡因相似，其特点是口服有效。
(三)IC类：显著抑制0相除极，↓传导
普罗帕酮
口服易吸收，但生物利用度低于20%。
能与Na+通道结合，阻滞Na+通道，↓心房、心室及浦氏纤维0相去极速度和幅度，↓传导。
有弱的阻滞βR和阻滞Ca2+通道作用，具轻度负性肌力作用及局麻作用。
用于阵发性室性、室上性心动过速。
二、II类：βR阻断药
普萘洛尔
【药理作用】主要机制是阻断βR，高浓度时具膜稳定作用。
1.自律性：βR兴奋明显↑4相去极化速度，↑窦房结自律性。
2.ERP：βR阻断可延长房室结ERP，消除房室结折返引起的室上性心动过速。普萘洛尔↓心肌耗氧量，有利于消除心律失常。
3.传导性：阻断βR，使慢反应细胞0相Ca2+↓，↓房室传导。
【临床应用】主要用于室上性心律失常，尤其是交感神经兴奋性过高者。
【不良反应】心脏、支气管、糖脂代谢。
三、III类：延长动作电位时程药
胺碘酮
【药理作用】↓细胞膜 K+通透性，↓K+外流，延长APD、ERP。阻滞Na+、Ca2+通道，↓传导性和窦房结自律性。非竞争性α、βR阻断作用。
【临床应用】广谱，用于反复发作的室上性心律失常及顽固性室性心律失常。
【不良反应】甲状腺功能紊乱，角膜碘沉淀，肺损伤，房室传导阻滞等。
溴苄铵
能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。
四、IV类：钙通道阻滞药
维拉帕米
【药动学】口服吸收快而完全，但首过消除明显，生物利用度22%。
【药理作用及临床应用】
阻滞心肌细胞膜Ca2+通道，↓Ca2+内流，主要影响窦房结、房室结慢反应细胞，抑制4相去极化；同时↓0相(房室结)去极化速度和幅度, 减慢房室传导，延长APD和ERP。
用于室上性心律失常，对消除由于房室结折返和房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速急性发作成为首选。对于伴冠心病、高血压者亦适用。
地尔硫
↓窦房结、房室结自律性，明显抑制房室传导。用于室上性心律失常。
五、Ⅴ类其他类药
腺苷
【药理作用】为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性。
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