现代急救知识和急救技术4.doc
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参见附件(33kb)。
现代急救知识和急救技术4-正负压心脏按压泵
自从1960年Kouwenhove提倡用标准的手法胸外心脏按压取代开胸心脏按压为常规维持心脏停搏后的循环灌流以来，30余年间临床大多使用此标准的心肺复苏术(SECPR)。由于大大方便了普及推广，被称为CPR的里程碑，具有很大的历史意义。但实验与临床均认为SECPR提供的心、脑血流十分有限，复苏成效并不满意，需要改良。现已发明了一种新的技术，称为正负压心肺复苏(active compression decompression CPR，ACD一CPR)，与SECPR相比具有很多优点，在欧美已有很多国家推荐在现场采用，国内尚未引起足够重视。
(-)ACD-CPR的创立过程与心脏泵的发明由来
有意思的是，这一极为重要的发明最初并非由专业研究人员所创意，而是偶然由外行人使用并获得极佳效果才引起了临床注意。一位65岁意大利老人曾多次发生心机梗死，某日大便时突然心脏停搏倒地，其妻情急之下，随手操起疏通下水道用的"拨子"吸子病人胸前，进行按压与提拉，结果在很短时间内就使病人恢复了心跳、呼吸。6个月后老人看电视时又再次发生同样情况，其子在场，先用SECPR无效，想起母亲的经验和方法并呼叫了救护车，待急救人员赶到时惊异地发现病人生命体征已大致正常，并能转动身体。据病人家属反映，与传统方法相比，更喜欢用新的方法。病人的主治医生Lurie于1990年在JAMA上公开报道了这个病例，其后美国旧金山的医生Tucker等与Ambu公司合作研制出Ambu心脏泵，这是国际上最早的同类器械，新方法定名为ACD-CPR，迄今已出现了数十项同类专利商品。
(二)ACD-CPR的作用机制
ACD-CPR是利用吸盘在原SECPR按压后的松弛期进行主动的提举(lift)，以扩张病人胸廓，使CPR循环的心脏舒张期胸内压下降为负值，促进了外周血液回流入心脏，增加心脏充盈量和心肌的供血，从而使下一次CPR周期的心排血量大为增加，所以效果得到改善。
(三)ACD-CPR的效果观察结果
1、增加心排血量 Cohen等发现较SECPR增高2.4倍，表现为呼气末二氧化碳分压(PaCO2)明显增高，说明肺血流也有明显增加。动脉压也明显为高，主要因为心室舒张充盈时间明显缩短，左心室容量明显增加，故每搏量也改善。
2、增加心肌血流 Chang等发现ACD时心肌血流，尤其是心内膜血流较SECPR增加78%。认为主要因主动脉减压末期前的血流增加，冠状动脉灌流压在整个周期中均增高，而冠状动脉灌流压是决定能否恢复自主有效循环的重要因素，故对改善初期复苏成功率具有很大意义。
3、通气作用 Cohen等发现即使不作人工正压通气条件下，用ACD-CPR每分钟通气量可达7L，因ACD-CPR减压造成了犹如人的正常呼吸机制。Shultz等报道，ACD-CPR时负吸入压明显较SECPR大，易于增加有效通气量。
4、脑灌注 最近已认识到CPR时胸内持续正压对脑灌注的不利影响。Lindner等观察猪心室颤动后5min采用ACD-CPR，脑的平均血流为30(21～39)ml· min-1/100g，而SECPR为15(10～26)ml· min-l/100g。显然后者尚不足以维持机体可恢复的水平。
5、临床效果 目前在多组小样本观察中，均认为ACD-CPR者24h存活率与出院率、神经系统评分均好于SECPR，但大样本认为无明显差异，可能包括了复苏延迟、迁延的病例，这些本应放弃或改用开式CPR为宜。
(四)Ambu心脏泵的构造与使用要点
Ambu心脏泵自重0.7kg，由一外径135mm柔软的硅胶吸杯连接圆形手柄，中间有一硬质按压柱约手掌根大小，手柄表面有按压与提举压力变化观察标尺。目前心脏泵仅限于成人(体重>50kg)使用，将其中心置于常规CPR位置，叩压吸杯排气后即可固定。患者皮肤过干时可用水湿润局部(但不要用导电膏)，利于吸附，如胸壁多毛应剃除。术中双手握持圆形手柄两端，以常规CPR速率交替进行按压和提举动作，时间各保持50%。根据标尺及感觉到胸廓"软硬"程度，确定按压力在30～50kg(平均40kg之间)，提拉10～15kg不致脱开为度，当然在有条件时还可根据血压、终末潮气二氧化碳分压(PetCO2)、多普勒仪测定颈动脉血流等监测加以调整。术者自己应注意每次按压都应达到需要的力量，保持适宜的频率(有的型号有节拍器)，体能下降不能维持时应及时换人。ACD-CPR有一定换气作用，故似可不必作最初时的口对口人工呼吸。因为在未控制气道时，口对口等方法需要很娴熟的技术才能进行，且大部分气量被正压强行挤入胃内，实效不一定好，还有很多不利于复苏的并发症。当然，只有及早作气管插管，控制气道用人工呼吸器效果更确实。
(五)复苏的并发症
Abmu心脏泵的优点在于，其吸杯的设计形态使定位十分稳固，又有指示标尺，既保证了CPR质量，又大大避免了骨折。其他的同类器械大同小异，应注意器械越方便携带至现场越好，因为未接触病人前是不能确定其状态如何的，只有在心脏停搏后早期使用才有意义。还应知道基本生命支持只是复苏的一个方面，本身尚不足以挽救患者的生命，大多还需积极争取及早进一步的处理，如心室颤动时电除颤、合理的药物等确定性治疗才能提高复苏成效。平时可以各种常用的化学消毒剂如酒精、戊二醛、苯扎溴铵(新洁尔灭)消毒器械，但注意手柄部不能浸湿，否则弹簧、标尺会损坏；使用前还应在光滑平面上试验，以发现有无吸杯破损。ACD-CPR无论效果还是安全都优于SECPR，而且更简便易学，值得推广。
七、机械心肺复苏装置
研究发现，CPR技术中有几个因素可影响产生的血流，包括按压频率、按压时限及按压力度。CPR时的按压频率与血流的关系可用每分输出量＝心排血量×心率的公式来理解 ......
现代急救知识和急救技术4-正负压心脏按压泵
自从1960年Kouwenhove提倡用标准的手法胸外心脏按压取代开胸心脏按压为常规维持心脏停搏后的循环灌流以来，30余年间临床大多使用此标准的心肺复苏术(SECPR)。由于大大方便了普及推广，被称为CPR的里程碑，具有很大的历史意义。但实验与临床均认为SECPR提供的心、脑血流十分有限，复苏成效并不满意，需要改良。现已发明了一种新的技术，称为正负压心肺复苏(active compression decompression CPR，ACD一CPR)，与SECPR相比具有很多优点，在欧美已有很多国家推荐在现场采用，国内尚未引起足够重视。
(-)ACD-CPR的创立过程与心脏泵的发明由来
有意思的是，这一极为重要的发明最初并非由专业研究人员所创意，而是偶然由外行人使用并获得极佳效果才引起了临床注意。一位65岁意大利老人曾多次发生心机梗死，某日大便时突然心脏停搏倒地，其妻情急之下，随手操起疏通下水道用的"拨子"吸子病人胸前，进行按压与提拉，结果在很短时间内就使病人恢复了心跳、呼吸。6个月后老人看电视时又再次发生同样情况，其子在场，先用SECPR无效，想起母亲的经验和方法并呼叫了救护车，待急救人员赶到时惊异地发现病人生命体征已大致正常，并能转动身体。据病人家属反映，与传统方法相比，更喜欢用新的方法。病人的主治医生Lurie于1990年在JAMA上公开报道了这个病例，其后美国旧金山的医生Tucker等与Ambu公司合作研制出Ambu心脏泵，这是国际上最早的同类器械，新方法定名为ACD-CPR，迄今已出现了数十项同类专利商品。
(二)ACD-CPR的作用机制
ACD-CPR是利用吸盘在原SECPR按压后的松弛期进行主动的提举(lift)，以扩张病人胸廓，使CPR循环的心脏舒张期胸内压下降为负值，促进了外周血液回流入心脏，增加心脏充盈量和心肌的供血，从而使下一次CPR周期的心排血量大为增加，所以效果得到改善。
(三)ACD-CPR的效果观察结果
1、增加心排血量 Cohen等发现较SECPR增高2.4倍，表现为呼气末二氧化碳分压(PaCO2)明显增高，说明肺血流也有明显增加。动脉压也明显为高，主要因为心室舒张充盈时间明显缩短，左心室容量明显增加，故每搏量也改善。
2、增加心肌血流 Chang等发现ACD时心肌血流，尤其是心内膜血流较SECPR增加78%。认为主要因主动脉减压末期前的血流增加，冠状动脉灌流压在整个周期中均增高，而冠状动脉灌流压是决定能否恢复自主有效循环的重要因素，故对改善初期复苏成功率具有很大意义。
3、通气作用 Cohen等发现即使不作人工正压通气条件下，用ACD-CPR每分钟通气量可达7L，因ACD-CPR减压造成了犹如人的正常呼吸机制。Shultz等报道，ACD-CPR时负吸入压明显较SECPR大，易于增加有效通气量。
4、脑灌注 最近已认识到CPR时胸内持续正压对脑灌注的不利影响。Lindner等观察猪心室颤动后5min采用ACD-CPR，脑的平均血流为30(21～39)ml· min-1/100g，而SECPR为15(10～26)ml· min-l/100g。显然后者尚不足以维持机体可恢复的水平。
5、临床效果 目前在多组小样本观察中，均认为ACD-CPR者24h存活率与出院率、神经系统评分均好于SECPR，但大样本认为无明显差异，可能包括了复苏延迟、迁延的病例，这些本应放弃或改用开式CPR为宜。
(四)Ambu心脏泵的构造与使用要点
Ambu心脏泵自重0.7kg，由一外径135mm柔软的硅胶吸杯连接圆形手柄，中间有一硬质按压柱约手掌根大小，手柄表面有按压与提举压力变化观察标尺。目前心脏泵仅限于成人(体重>50kg)使用，将其中心置于常规CPR位置，叩压吸杯排气后即可固定。患者皮肤过干时可用水湿润局部(但不要用导电膏)，利于吸附，如胸壁多毛应剃除。术中双手握持圆形手柄两端，以常规CPR速率交替进行按压和提举动作，时间各保持50%。根据标尺及感觉到胸廓"软硬"程度，确定按压力在30～50kg(平均40kg之间)，提拉10～15kg不致脱开为度，当然在有条件时还可根据血压、终末潮气二氧化碳分压(PetCO2)、多普勒仪测定颈动脉血流等监测加以调整。术者自己应注意每次按压都应达到需要的力量，保持适宜的频率(有的型号有节拍器)，体能下降不能维持时应及时换人。ACD-CPR有一定换气作用，故似可不必作最初时的口对口人工呼吸。因为在未控制气道时，口对口等方法需要很娴熟的技术才能进行，且大部分气量被正压强行挤入胃内，实效不一定好，还有很多不利于复苏的并发症。当然，只有及早作气管插管，控制气道用人工呼吸器效果更确实。
(五)复苏的并发症
Abmu心脏泵的优点在于，其吸杯的设计形态使定位十分稳固，又有指示标尺，既保证了CPR质量，又大大避免了骨折。其他的同类器械大同小异，应注意器械越方便携带至现场越好，因为未接触病人前是不能确定其状态如何的，只有在心脏停搏后早期使用才有意义。还应知道基本生命支持只是复苏的一个方面，本身尚不足以挽救患者的生命，大多还需积极争取及早进一步的处理，如心室颤动时电除颤、合理的药物等确定性治疗才能提高复苏成效。平时可以各种常用的化学消毒剂如酒精、戊二醛、苯扎溴铵(新洁尔灭)消毒器械，但注意手柄部不能浸湿，否则弹簧、标尺会损坏；使用前还应在光滑平面上试验，以发现有无吸杯破损。ACD-CPR无论效果还是安全都优于SECPR，而且更简便易学，值得推广。
七、机械心肺复苏装置
研究发现，CPR技术中有几个因素可影响产生的血流，包括按压频率、按压时限及按压力度。CPR时的按压频率与血流的关系可用每分输出量＝心排血量×心率的公式来理解 ......
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