胸外科临床的营养支持-修改稿.ppt
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参见附件(1678kb)。
胸外科临床的营养支持
-肠内营养的理论与实践
闫天生
北京大学第三医院 胸外科
在富裕中饥饿
* 20世纪70年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在 "富裕" 中饥饿。
肠外与肠内两大途径的产生
* 全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)：1967年Durick等创用，经腔静脉输入营养液，完全从肠外供给病人所需营养的量与质。
* 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN )：同期，Randell将宇航员用的太空饮食要素膳应用于临床，使某些胃肠功能有部分障碍的病人，仍能从胃肠道获得所需要的营养。
* 营养支持的肠外与肠内两大途径形成。
20世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
? from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持成为20世纪医学的重要成就
* 从此，不论病人的胃肠道有无障碍，都可实施营养支持。
* 对营养支持的要求：不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的康体物质，而是要维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。
住院病人营养状况不容忽视
* 营养不良患病率的调查：覆盖4549例患者，判断指标包括体质指数、血红蛋白和血浆白蛋白。
* 住院病人中，营养不良发生率为30%～50%。老年住院患者，高达50%。
住院患者营养不良患病率的调查
胸外科患者群的特点
* 肿瘤(60～80%)类消耗性疾病、高老龄(>60%)、各种多脏器、多系统合并症(>30%)居多。
* 手术大、创伤重、住院时间长、恢复慢、进食差者居多。
营养不良可导致严重后果
* 1、感染并发症↑，院内感染↑；
* 2、伤口愈合延迟， ↑吻合口瘘、残端瘘 ；
* 3、胃肠道吸收功能受损；
* 4、住院时间延长；
* 5、医疗费用增高；
* 6、严重时导致死亡率增高。
临床营养支持的目的
* 1、发现营养不良的患者；
* 2、正确的营养评定；
* 3、安全有效的营养支持。
(包括需要量的计算、配方的设定、营养路径、介入性的操作、情况监测、并发症的治疗等)
三腔袋(卡文?)
* 标准化PN配方
* 适合?°低热量需要?±、器官功能正常者
* 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成
* 可完全避免溶液的受污染
* 热、氮同时输入，符合生理
* 节氮效果显著
? 全合一从理论到实践
新世纪趋势
* 向肠内营养支持方式转化；
* 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要；
* 利用营养物质达到药物的效果，不单是营养作用；
* 应用生长因子增加营养物质的作用；
* 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
肠外与肠内营养比例的国际变化趋势
20世纪 70年代 肠外 肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外 肠内
90年代 肠外 肠内
21世纪初 肠外 肠内
临床营养的费用比较
营养状况的评定
* 评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。
* 评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。
* 如果体液稳定，体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量代谢平衡密切相关。
近期体重改变有重要意义
* 3 个月内体重下降10 %、20 %和30 % , 分别提示有轻度、中度和重度营养不良。
* 体重指数(BMI) = 体重/ 身高(kg/ m2) , 是反映营养状态常用的指标。
* 白蛋白：常用的判定营养不良的指标，当低于32.5 g/ L 时，术后并发症及住院时间明显延长。
胸外科围手术期营养支持的适应证
* 营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，在10 d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。
* 严重营养不良患者，尤其是严重创伤、大手术等应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。
围手术期营养支持的目标
传统的营养支持的目的：
* 主要是提供营养，改善营养状况。
围手术期营养支持的目标
? 近年来发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，具有重要的意义。如谷氨酰胺。
围手术期营养支持的目标
主要包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良；
同时，通过特殊的营养支持：
* 增强肠粘膜屏障功能；
* 减少内毒素和细菌易位；
* 降低全身炎性反应，预防MODS，促进创伤愈合。
胸外科手术前期的营养支持
* 目的：在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
* 主要对象：严重营养不良者、需进行大手术的营养不良患者。
* 持续时间：应7～10 d，短时间的营养支持则难以达到预期效果。
胸外科手术后期的营养支持
* 指征：术前营养支持患者，术后继续营养支持；严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持：术后估计超过1 周以上不能进食的患者；术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。
* 持续时间：可灵活掌握，一般>5天；
肠内营养 - EN
* 营养支持是29世纪外科的重大进展。
* 60年代以来，肠外营养(PN)受到重视，成为外科病人的重要支持手段，是划时代的贡献。
* 近年来，随着肠道是外科应激的重要器官及肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)，尤其是早期肠内营养(EEN)又引起广泛重视，"只要肠道功能许可，首择肠内营养"已基本得到各国新的公认，出现了"临床营养的第二次革命"。
肠粘膜屏障的组成
* 机械屏障：细胞结构 紧密连接 绒毛完整性
* 生物屏障：肠道固有菌丛(probiotic原籍细菌) ......
胸外科临床的营养支持
-肠内营养的理论与实践
闫天生
北京大学第三医院 胸外科
在富裕中饥饿
* 20世纪70年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在 "富裕" 中饥饿。
肠外与肠内两大途径的产生
* 全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)：1967年Durick等创用，经腔静脉输入营养液，完全从肠外供给病人所需营养的量与质。
* 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN )：同期，Randell将宇航员用的太空饮食要素膳应用于临床，使某些胃肠功能有部分障碍的病人，仍能从胃肠道获得所需要的营养。
* 营养支持的肠外与肠内两大途径形成。
20世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
? from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持成为20世纪医学的重要成就
* 从此，不论病人的胃肠道有无障碍，都可实施营养支持。
* 对营养支持的要求：不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的康体物质，而是要维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。
住院病人营养状况不容忽视
* 营养不良患病率的调查：覆盖4549例患者，判断指标包括体质指数、血红蛋白和血浆白蛋白。
* 住院病人中，营养不良发生率为30%～50%。老年住院患者，高达50%。
住院患者营养不良患病率的调查
胸外科患者群的特点
* 肿瘤(60～80%)类消耗性疾病、高老龄(>60%)、各种多脏器、多系统合并症(>30%)居多。
* 手术大、创伤重、住院时间长、恢复慢、进食差者居多。
营养不良可导致严重后果
* 1、感染并发症↑，院内感染↑；
* 2、伤口愈合延迟， ↑吻合口瘘、残端瘘 ；
* 3、胃肠道吸收功能受损；
* 4、住院时间延长；
* 5、医疗费用增高；
* 6、严重时导致死亡率增高。
临床营养支持的目的
* 1、发现营养不良的患者；
* 2、正确的营养评定；
* 3、安全有效的营养支持。
(包括需要量的计算、配方的设定、营养路径、介入性的操作、情况监测、并发症的治疗等)
三腔袋(卡文?)
* 标准化PN配方
* 适合?°低热量需要?±、器官功能正常者
* 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成
* 可完全避免溶液的受污染
* 热、氮同时输入，符合生理
* 节氮效果显著
? 全合一从理论到实践
新世纪趋势
* 向肠内营养支持方式转化；
* 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要；
* 利用营养物质达到药物的效果，不单是营养作用；
* 应用生长因子增加营养物质的作用；
* 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
肠外与肠内营养比例的国际变化趋势
20世纪 70年代 肠外 肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外 肠内
90年代 肠外 肠内
21世纪初 肠外 肠内
临床营养的费用比较
营养状况的评定
* 评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。
* 评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。
* 如果体液稳定，体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量代谢平衡密切相关。
近期体重改变有重要意义
* 3 个月内体重下降10 %、20 %和30 % , 分别提示有轻度、中度和重度营养不良。
* 体重指数(BMI) = 体重/ 身高(kg/ m2) , 是反映营养状态常用的指标。
* 白蛋白：常用的判定营养不良的指标，当低于32.5 g/ L 时，术后并发症及住院时间明显延长。
胸外科围手术期营养支持的适应证
* 营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，在10 d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。
* 严重营养不良患者，尤其是严重创伤、大手术等应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。
围手术期营养支持的目标
传统的营养支持的目的：
* 主要是提供营养，改善营养状况。
围手术期营养支持的目标
? 近年来发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，具有重要的意义。如谷氨酰胺。
围手术期营养支持的目标
主要包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良；
同时，通过特殊的营养支持：
* 增强肠粘膜屏障功能；
* 减少内毒素和细菌易位；
* 降低全身炎性反应，预防MODS，促进创伤愈合。
胸外科手术前期的营养支持
* 目的：在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
* 主要对象：严重营养不良者、需进行大手术的营养不良患者。
* 持续时间：应7～10 d，短时间的营养支持则难以达到预期效果。
胸外科手术后期的营养支持
* 指征：术前营养支持患者，术后继续营养支持；严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持：术后估计超过1 周以上不能进食的患者；术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。
* 持续时间：可灵活掌握，一般>5天；
肠内营养 - EN
* 营养支持是29世纪外科的重大进展。
* 60年代以来，肠外营养(PN)受到重视，成为外科病人的重要支持手段，是划时代的贡献。
* 近年来，随着肠道是外科应激的重要器官及肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)，尤其是早期肠内营养(EEN)又引起广泛重视，"只要肠道功能许可，首择肠内营养"已基本得到各国新的公认，出现了"临床营养的第二次革命"。
肠粘膜屏障的组成
* 机械屏障：细胞结构 紧密连接 绒毛完整性
* 生物屏障：肠道固有菌丛(probiotic原籍细菌) ......
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