胸外科临床的营养支持-修改稿.ppt
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参见附件(1678KB)。
胸外科临床的营养支持
-肠内营养的理论与实践
闫天生
北京大学第三医院 胸外科
在富裕中饥饿
* 20世纪70年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在 "富裕" 中饥饿。
肠外与肠内两大途径的产生
* 全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)：1967年Durick等创用，经腔静脉输入营养液，完全从肠外供给病人所需营养的量与质。
* 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN )：同期，Randell将宇航员用的太空饮食要素膳应用于临床，使某些胃肠功能有部分障碍的病人，仍能从胃肠道获得所需要的营养。
* 营养支持的肠外与肠内两大途径形成。
20世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
?from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持成为20世纪医学的重要成就
* 从此，不论病人的胃肠道有无障碍，都可实施营养支持。
* 对营养支持的要求：不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的康体物质，而是要维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。
住院病人营养状况不容忽视
* 营养不良患病率的调查：覆盖4549例患者，判断指标包括体质指数、血红蛋白和血浆白蛋白。
* 住院病人中，营养不良发生率为30%～50%。老年住院患者，高达50%。
住院患者营养不良患病率的调查
胸外科患者群的特点
* 肿瘤(60～80%)类消耗性疾病、高老龄(>60%)、各种多脏器、多系统合并症(>30%)居多。
* 手术大、创伤重、住院时间长、恢复慢、进食差者居多。
营养不良可导致严重后果
* 1、感染并发症↑，院内感染↑；
* 2、伤口愈合延迟， ↑吻合口瘘、残端瘘 ；
* 3、胃肠道吸收功能受损；
* 4、住院时间延长；
* 5、医疗费用增高；
* 6、严重时导致死亡率增高。
临床营养支持的目的
* 1、发现营养不良的患者；
* 2、正确的营养评定；
* 3、安全有效的营养支持。
(包括需要量的计算、配方的设定、营养路径、介入性的操作、情况监测、并发症的治疗等)
三腔袋(卡文?)
* 标准化PN配方
* 适合?°低热量需要?±、器官功能正常者
* 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成
* 可完全避免溶液的受污染
* 热、氮同时输入，符合生理
* 节氮效果显著
? 全合一从理论到实践
新世纪趋势
*向肠内营养支持方式转化；
*提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要；
*利用营养物质达到药物的效果，不单是营养作用；
*应用生长因子增加营养物质的作用；
*预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
肠外与肠内营养比例的国际变化趋势
20世纪 70年代 肠外肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外肠内
90年代 肠外肠内
21世纪初肠外 肠内
临床营养的费用比较
营养状况的评定
* 评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。
* 评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。
* 如果体液稳定，体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量代谢平衡密切相关。
近期体重改变有重要意义
* 3 个月内体重下降10 %、20 %和30 % , 分别提示有轻度、中度和重度营养不良。
* 体重指数(BMI) = 体重/ 身高(kg/ m2) , 是反映营养状态常用的指标。
* 白蛋白：常用的判定营养不良的指标，当低于32.5 g/ L 时，术后并发症及住院时间明显延长。
胸外科围手术期营养支持的适应证
* 营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，在10 d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。
* 严重营养不良患者，尤其是严重创伤、大手术等应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。
围手术期营养支持的目标
传统的营养支持的目的：
* 主要是提供营养，改善营养状况。
围手术期营养支持的目标
? 近年来发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，具有重要的意义。如谷氨酰胺。
围手术期营养支持的目标
主要包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良；
同时，通过特殊的营养支持：
* 增强肠粘膜屏障功能；
* 减少内毒素和细菌易位；
* 降低全身炎性反应，预防MODS，促进创伤愈合。
胸外科手术前期的营养支持
* 目的：在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
* 主要对象：严重营养不良者、需进行大手术的营养不良患者。
* 持续时间：应7～10 d，短时间的营养支持则难以达到预期效果。
胸外科手术后期的营养支持
* 指征：术前营养支持患者，术后继续营养支持；严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持：术后估计超过1 周以上不能进食的患者；术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。
* 持续时间：可灵活掌握，一般>5天；
肠内营养 - EN
* 营养支持是29世纪外科的重大进展。
* 60年代以来，肠外营养(PN)受到重视，成为外科病人的重要支持手段，是划时代的贡献。
* 近年来，随着肠道是外科应激的重要器官及肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)，尤其是早期肠内营养(EEN)又引起广泛重视，"只要肠道功能许可，首择肠内营养"已基本得到各国新的公认，出现了"临床营养的第二次革命"。
肠粘膜屏障的组成
* 机械屏障：细胞结构 紧密连接绒毛完整性
* 生物屏障：肠道固有菌丛(probiotic原籍细菌)
* 免疫屏障：SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴
* 化学屏障：消化液 酸碱度(胃酸)胃蛋白酶
肠粘膜屏障的维护
* 改变循环，增强组织灌注
* 改善氧供，保证组织的氧耗
* 选择性肠道去污染 (SDD)
* 促进肠粘膜再生、修复
促进肠粘膜再生、修复
* 营养物中添加谷氨酰胺
* 生长因子 --GH EGFIGF-1
肠内营养的优点
* 1、营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节。
* 2、长期TPN小肠粘膜细胞和营养酶系活性退化，肠黏膜萎缩。不利于肠黏膜屏障保护及肠功能恢复，肝功能受损、代谢性骨病。EN可，促进肠蠕动，抑制退化作用并能阻止肠道细菌的易位。
肠内营养的优点
* 3、TPN时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所需能量增加。在相同热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于TPN。
* 4、增进门静脉系统的血流，促进释放胃肠道激素。
* 5、EN具有"价廉、有效、合乎生理、简便"特点，EN费用仅为TPN的1 / 10左右。
小结
* EN可改善胸外科患者的营养状况、促进肠黏膜增殖、维护肠黏膜屏障及肠道微生态平衡、减少肠道菌群易位，降低高分解代谢，保护肝脏功能，提高机体免疫功能，术后采用EN的效果等同于甚至优于PN，同时并发症少，操作方便，疗效好、安全且费用较低。
肠内营养实施的难点
* 肠道运动功能的限制
* 肠道消化功能的限制
* 肠道吸收功能的限制
EN的适应证
* (1)、各种手术后不能经口摄食,有严重营养不良者[体重指数(BM I) < 16 kg/m2 和(或)体重减少> 15% ]应在术后1～2天,中度营养不良者[ < 18. 5 kg/m2 和(或)体重减少> 10% ]术后3 ～5天,及一般营养或营养过度者术后7 天内均应进行EN;
* (2)、使用呼吸机患者，重症肌无力等；
* (3)、配合化疗或放疗；
* (4)、术前期营养不良，准备手术者;
*(5)、高老龄食管及贲门患者手术出院后，仍长时期进食不足者;
EN置管途径技术
* 1、鼻-胃营养管
* 2、鼻-肠营养管
* 3、胃造瘘营养管
* 4、空肠造瘘营养管
肠内营养开始时间
* EN开始越早越好。情况允许时，最好在术后12小时内。
* 虽然，术后胃和大肠的动力功能减弱，2～3天后才恢复正常。小肠功能在术后几小时已恢复。
鼻饲营养管的管理
* 鼻肠管要到位，进入Triz韧带处最好，不易返流。
* 术后胃管需保留2～3天，以减少胃潴留出现，同时监控鼻肠饲液有否返流。
* 为防止营养液堵塞管腔和污染，每次输注前后均以温开水冲洗管道。
* 与鼻妥善固定，定位，防止扭曲和滑脱。
经皮内镜下胃造口的临床应用
* 肠内营养可以经鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空肠造口等多种途径进行，其中插入鼻胃管或鼻肠管简便易行，但长期使用易造成病人不适。
* 危重病人需要长期肠内营养时，通常行胃造口或空肠造口，病人耐受较好。
* 传统手术胃造口缺点-并发症多和病死率高，费用高。
* 1980 年,非手术经皮内镜下胃造口术(PEG) 用于临床，优点操作简便，并发症少。
* 20 多年来，PEG 临床应用的范围不断地扩展，越来越受重视。
PEG 的优点
* 费用低、操作时间短(15～30 min) 、严重并发症少、创伤小、可局部麻醉、在床边进行、恢复快和成功率高等，病人易耐受，EN的使用连续性更好。但在短期肠内营养支持时，鼻胃管及鼻肠管仍是常用的方法。手术胃造口通常需要在全身麻醉下进行剖腹手术,费用高,并发症多。
* 去除鼻胃管改用PEG，隐蔽，可改善生活质量，简化护理，易于家中使用，比鼻胃管更舒适和美观。
PEG的适应证
* ①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;
* ②口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍;
*③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 、厌食、骨髓移植后的病人;
* ④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;
* ⑤胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有功能,并非短期存活者，肠内营养超过30 天。
* 利用PEG进行胃肠减压的病人包括: ①胃瘫;②胃幽门梗阻; ③恶性肿瘤导致的肠梗阻。
PEG的禁忌证
* 绝对禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周、胃前壁与腹壁不能贴近等。
* 相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。
PEG的技术
* PEG有三个基本方法:
* Ponsky和Gauderer拖出法；
* Sacks2Vine 推入( push ) 法；
* Russell 插入( Int roducer ) 法。
PEG技术的基本原理
* 三种方法相似：
* ①向胃腔内充气，使胃壁与腹壁紧相接；
* ②经皮向胃腔进行套管针穿刺；
* ③经套管针内导丝进入胃腔；
* ④导丝引导放置胃造口管，固定位置。
* 这些方法比较安全，成功率76 %～99 %。
PEG最主要的置管方法-拖出法
* Gauderer和Ponsky(1980)首次介绍，主要步骤：
* 腹部皮肤准备，静脉预防性使用抗生素，充分地镇静及止痛，病人取平卧位，行上消化道内镜检查，证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变后,向胃内吹气,通过胃镜将胃前壁顶向腹前壁,使胃贴近腹壁。另一位助手见中上腹光点最亮处,用手指轻压有浮球感,辨明胃腔部位,在相应皮肤及皮下组织处作浸润麻醉，切1 cm 的小口，用1 根套管细针在内镜引导下穿刺进入胃腔，将1 根导丝经穿刺针内进入胃腔，内镜下用活检钳抓住导丝，然后穿刺针退出，内镜及活检钳抓住的导丝一同退出口腔。胃造口管的导线与导丝相固定，拖拉腹部皮肤切口外的导丝使得胃造口管经口腔、食管入胃、胃造口管内端的缓冲垫固定于胃腔内，外端固定于腹壁上。
EN常用材料
* 牛奶
* 豆浆
* 肉汤
* 能全力系列产品，百普力
* 瑞素系列产品，瑞高、瑞能、瑞代...
* EN 热量、速度、温度与入量
* EN 的监控与管理......（后略) ......
胸外科临床的营养支持
-肠内营养的理论与实践
闫天生
北京大学第三医院 胸外科
在富裕中饥饿
* 20世纪70年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在 "富裕" 中饥饿。
肠外与肠内两大途径的产生
* 全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)：1967年Durick等创用，经腔静脉输入营养液，完全从肠外供给病人所需营养的量与质。
* 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN )：同期，Randell将宇航员用的太空饮食要素膳应用于临床，使某些胃肠功能有部分障碍的病人，仍能从胃肠道获得所需要的营养。
* 营养支持的肠外与肠内两大途径形成。
20世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
?from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持成为20世纪医学的重要成就
* 从此，不论病人的胃肠道有无障碍，都可实施营养支持。
* 对营养支持的要求：不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的康体物质，而是要维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。
住院病人营养状况不容忽视
* 营养不良患病率的调查：覆盖4549例患者，判断指标包括体质指数、血红蛋白和血浆白蛋白。
* 住院病人中，营养不良发生率为30%～50%。老年住院患者，高达50%。
住院患者营养不良患病率的调查
胸外科患者群的特点
* 肿瘤(60～80%)类消耗性疾病、高老龄(>60%)、各种多脏器、多系统合并症(>30%)居多。
* 手术大、创伤重、住院时间长、恢复慢、进食差者居多。
营养不良可导致严重后果
* 1、感染并发症↑，院内感染↑；
* 2、伤口愈合延迟， ↑吻合口瘘、残端瘘 ；
* 3、胃肠道吸收功能受损；
* 4、住院时间延长；
* 5、医疗费用增高；
* 6、严重时导致死亡率增高。
临床营养支持的目的
* 1、发现营养不良的患者；
* 2、正确的营养评定；
* 3、安全有效的营养支持。
(包括需要量的计算、配方的设定、营养路径、介入性的操作、情况监测、并发症的治疗等)
三腔袋(卡文?)
* 标准化PN配方
* 适合?°低热量需要?±、器官功能正常者
* 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成
* 可完全避免溶液的受污染
* 热、氮同时输入，符合生理
* 节氮效果显著
? 全合一从理论到实践
新世纪趋势
*向肠内营养支持方式转化；
*提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要；
*利用营养物质达到药物的效果，不单是营养作用；
*应用生长因子增加营养物质的作用；
*预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
肠外与肠内营养比例的国际变化趋势
20世纪 70年代 肠外肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外肠内
90年代 肠外肠内
21世纪初肠外 肠内
临床营养的费用比较
营养状况的评定
* 评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。
* 评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。
* 如果体液稳定，体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量代谢平衡密切相关。
近期体重改变有重要意义
* 3 个月内体重下降10 %、20 %和30 % , 分别提示有轻度、中度和重度营养不良。
* 体重指数(BMI) = 体重/ 身高(kg/ m2) , 是反映营养状态常用的指标。
* 白蛋白：常用的判定营养不良的指标，当低于32.5 g/ L 时，术后并发症及住院时间明显延长。
胸外科围手术期营养支持的适应证
* 营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，在10 d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。
* 严重营养不良患者，尤其是严重创伤、大手术等应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。
围手术期营养支持的目标
传统的营养支持的目的：
* 主要是提供营养，改善营养状况。
围手术期营养支持的目标
? 近年来发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，具有重要的意义。如谷氨酰胺。
围手术期营养支持的目标
主要包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良；
同时，通过特殊的营养支持：
* 增强肠粘膜屏障功能；
* 减少内毒素和细菌易位；
* 降低全身炎性反应，预防MODS，促进创伤愈合。
胸外科手术前期的营养支持
* 目的：在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
* 主要对象：严重营养不良者、需进行大手术的营养不良患者。
* 持续时间：应7～10 d，短时间的营养支持则难以达到预期效果。
胸外科手术后期的营养支持
* 指征：术前营养支持患者，术后继续营养支持；严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持：术后估计超过1 周以上不能进食的患者；术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。
* 持续时间：可灵活掌握，一般>5天；
肠内营养 - EN
* 营养支持是29世纪外科的重大进展。
* 60年代以来，肠外营养(PN)受到重视，成为外科病人的重要支持手段，是划时代的贡献。
* 近年来，随着肠道是外科应激的重要器官及肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)，尤其是早期肠内营养(EEN)又引起广泛重视，"只要肠道功能许可，首择肠内营养"已基本得到各国新的公认，出现了"临床营养的第二次革命"。
肠粘膜屏障的组成
* 机械屏障：细胞结构 紧密连接绒毛完整性
* 生物屏障：肠道固有菌丛(probiotic原籍细菌)
* 免疫屏障：SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴
* 化学屏障：消化液 酸碱度(胃酸)胃蛋白酶
肠粘膜屏障的维护
* 改变循环，增强组织灌注
* 改善氧供，保证组织的氧耗
* 选择性肠道去污染 (SDD)
* 促进肠粘膜再生、修复
促进肠粘膜再生、修复
* 营养物中添加谷氨酰胺
* 生长因子 --GH EGFIGF-1
肠内营养的优点
* 1、营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节。
* 2、长期TPN小肠粘膜细胞和营养酶系活性退化，肠黏膜萎缩。不利于肠黏膜屏障保护及肠功能恢复，肝功能受损、代谢性骨病。EN可，促进肠蠕动，抑制退化作用并能阻止肠道细菌的易位。
肠内营养的优点
* 3、TPN时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所需能量增加。在相同热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于TPN。
* 4、增进门静脉系统的血流，促进释放胃肠道激素。
* 5、EN具有"价廉、有效、合乎生理、简便"特点，EN费用仅为TPN的1 / 10左右。
小结
* EN可改善胸外科患者的营养状况、促进肠黏膜增殖、维护肠黏膜屏障及肠道微生态平衡、减少肠道菌群易位，降低高分解代谢，保护肝脏功能，提高机体免疫功能，术后采用EN的效果等同于甚至优于PN，同时并发症少，操作方便，疗效好、安全且费用较低。
肠内营养实施的难点
* 肠道运动功能的限制
* 肠道消化功能的限制
* 肠道吸收功能的限制
EN的适应证
* (1)、各种手术后不能经口摄食,有严重营养不良者[体重指数(BM I) < 16 kg/m2 和(或)体重减少> 15% ]应在术后1～2天,中度营养不良者[ < 18. 5 kg/m2 和(或)体重减少> 10% ]术后3 ～5天,及一般营养或营养过度者术后7 天内均应进行EN;
* (2)、使用呼吸机患者，重症肌无力等；
* (3)、配合化疗或放疗；
* (4)、术前期营养不良，准备手术者;
*(5)、高老龄食管及贲门患者手术出院后，仍长时期进食不足者;
EN置管途径技术
* 1、鼻-胃营养管
* 2、鼻-肠营养管
* 3、胃造瘘营养管
* 4、空肠造瘘营养管
肠内营养开始时间
* EN开始越早越好。情况允许时，最好在术后12小时内。
* 虽然，术后胃和大肠的动力功能减弱，2～3天后才恢复正常。小肠功能在术后几小时已恢复。
鼻饲营养管的管理
* 鼻肠管要到位，进入Triz韧带处最好，不易返流。
* 术后胃管需保留2～3天，以减少胃潴留出现，同时监控鼻肠饲液有否返流。
* 为防止营养液堵塞管腔和污染，每次输注前后均以温开水冲洗管道。
* 与鼻妥善固定，定位，防止扭曲和滑脱。
经皮内镜下胃造口的临床应用
* 肠内营养可以经鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空肠造口等多种途径进行，其中插入鼻胃管或鼻肠管简便易行，但长期使用易造成病人不适。
* 危重病人需要长期肠内营养时，通常行胃造口或空肠造口，病人耐受较好。
* 传统手术胃造口缺点-并发症多和病死率高，费用高。
* 1980 年,非手术经皮内镜下胃造口术(PEG) 用于临床，优点操作简便，并发症少。
* 20 多年来，PEG 临床应用的范围不断地扩展，越来越受重视。
PEG 的优点
* 费用低、操作时间短(15～30 min) 、严重并发症少、创伤小、可局部麻醉、在床边进行、恢复快和成功率高等，病人易耐受，EN的使用连续性更好。但在短期肠内营养支持时，鼻胃管及鼻肠管仍是常用的方法。手术胃造口通常需要在全身麻醉下进行剖腹手术,费用高,并发症多。
* 去除鼻胃管改用PEG，隐蔽，可改善生活质量，简化护理，易于家中使用，比鼻胃管更舒适和美观。
PEG的适应证
* ①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;
* ②口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍;
*③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 、厌食、骨髓移植后的病人;
* ④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;
* ⑤胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有功能,并非短期存活者，肠内营养超过30 天。
* 利用PEG进行胃肠减压的病人包括: ①胃瘫;②胃幽门梗阻; ③恶性肿瘤导致的肠梗阻。
PEG的禁忌证
* 绝对禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周、胃前壁与腹壁不能贴近等。
* 相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。
PEG的技术
* PEG有三个基本方法:
* Ponsky和Gauderer拖出法；
* Sacks2Vine 推入( push ) 法；
* Russell 插入( Int roducer ) 法。
PEG技术的基本原理
* 三种方法相似：
* ①向胃腔内充气，使胃壁与腹壁紧相接；
* ②经皮向胃腔进行套管针穿刺；
* ③经套管针内导丝进入胃腔；
* ④导丝引导放置胃造口管，固定位置。
* 这些方法比较安全，成功率76 %～99 %。
PEG最主要的置管方法-拖出法
* Gauderer和Ponsky(1980)首次介绍，主要步骤：
* 腹部皮肤准备，静脉预防性使用抗生素，充分地镇静及止痛，病人取平卧位，行上消化道内镜检查，证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变后,向胃内吹气,通过胃镜将胃前壁顶向腹前壁,使胃贴近腹壁。另一位助手见中上腹光点最亮处,用手指轻压有浮球感,辨明胃腔部位,在相应皮肤及皮下组织处作浸润麻醉，切1 cm 的小口，用1 根套管细针在内镜引导下穿刺进入胃腔，将1 根导丝经穿刺针内进入胃腔，内镜下用活检钳抓住导丝，然后穿刺针退出，内镜及活检钳抓住的导丝一同退出口腔。胃造口管的导线与导丝相固定，拖拉腹部皮肤切口外的导丝使得胃造口管经口腔、食管入胃、胃造口管内端的缓冲垫固定于胃腔内，外端固定于腹壁上。
EN常用材料
* 牛奶
* 豆浆
* 肉汤
* 能全力系列产品，百普力
* 瑞素系列产品，瑞高、瑞能、瑞代...
* EN 热量、速度、温度与入量
* EN 的监控与管理......（后略) ......
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