流行性出血热-慨论课件.ppt
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参见附件(237KB)。
流行性出血热
EHF
为什么EHF又叫HFRS？
* 1982年 WHO将EHF命名为HFRS；
* 1994年卫生部......
* HFRS包括EHF及由砂粒病毒引起的三种出血热：阿根廷出血热、玻利维亚出血热和拉沙热
* EHF是病毒性出血热中唯一伴有明显肾损害的出血热；乙类传染病
* HFRS高度概括了临床了表现。
概述
* 动物源性传染病:动物 →人；
* 自然疫源性传染病:野生动物
* 传 染 源:鼠**，猪，狗及家兔等；
* 临床特点:发热、休克、充血出血和
*肾损害(急性肾功能衰竭)。
* 流行特点:主要分布亚欧，全国除青海、台湾均有疫情。
病原学
* 流行性出血热病毒(EHFV)：
* 布尼亚病毒科的汉坦病毒属；
* 负性单链RNA病毒；
* 圆形或卵圆形(E)；
* 直径:80-115nm;
* 基因RNA:大、中、小三个片段
*L 、M 、S
* S基因:核衣壳旦白(NP)
* M基因:膜旦白(G1G2)
* L基因:聚合酶
* 核旦白:免疫原性较强，*抗原决定簇稳定，*核旦白抗体出现早。
* 膜旦白:中和抗原，* 血凝抗原:血凝活性。
*
* 血清学分型:至少可分为11型
* 我国主要有ⅠⅡ。
* Ⅰ型:汉滩病毒,*Hantann virus,*野鼠型
* Ⅱ型:汉城病毒，*Seoul virus,*家鼠型
* Ⅲ型:普马拉病毒，*Puumala virus，*棕背鼠型
* Ⅳ型:希望山病毒，* Prospecthillvirus,* 田鼠型
* ......
* WHO汉坦病毒参考中心认定的病毒:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
* 引起人类HFRS的病毒:
*Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、*贝尔格来德-多布伐病毒。
* 我国流行的:Ⅰ、Ⅱ型
* 毒力: Ⅰ>Ⅱ型
* 理化特点:乙醚、氯仿和去氧胆酸
* 不耐热、酸；
* 消毒剂敏感 。
流行病学
* (一)宿主动物和传染源
* 主要是小型啮齿动物 :
* 鼠：主要的。
* 我国：黑线姬鼠和褐家鼠(主要)；
* 林区：大林姬鼠。
* 期它动物：猫，猪，狗，家兔；
* 人：可能性小。
(二):传播途径
* 1. 接触传播
* 2. 呼吸道传播
* 3.消化道传播
* 4. 虫媒传播
* 5.母婴传播
(三)流行特征
1.地区分布
* 亚州>欧州>非州>美州；
* 31个国家和地区；
* 中国>俄罗斯>韩国>芬兰；
* 我国除青海和新疆外；
* 老疫区病例↓，新疫区↑。
2.季节性和周期性
四季均可发病，但有明显的高峰
黑线姬鼠(野鼠)： 10月-次年1月，5-7月；
家鼠：3-6月(春季和夏出)；
林区鼠：夏季；
季节性表现为：鼠类繁殖、活动与人类活动密切相关。
* 周期性：
* 黑线姬鼠和棕背鼠：数年；
* 家鼠：不明确。
3.人群分布
以男性青壮年农民和工人多见。
(4)人群易感性
* 普遍易感
* 野鼠型隐性感染在3～4%以下
* 家鼠型隐性感染较高，二次感染发病罕见
发病机制与病理解剖
(一)发病机制
1.病毒的直接作用
* ⑴临床上有病毒血症期及中毒症状；
* ⑵临床症状与血清型有关；
* ⑶脏器组织中均能检出EHF抗原；
* ⑷体外培养的证实。
2.免疫作用
⑴免疫复合物引起损伤
补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物；
本病血管和肾损害的原因：
免疫复合物沉积；
存在EHF病毒抗原；
存在补体片段。
(2)：其它免疫应答
* Ⅰ型变态应：
* Ⅱ型变态应
* Ⅲ型变态应
3.各种细胞因子和介质的作 用
* IL-1：发热
* TNF：发热、休克和器官衰竭。
* 血浆内皮素：促进肾衰的发生。
* 血栓素B2
* 血管紧张素-Ⅱ
休克的发生机制
* 原发性休克：
* 定义： 病程第4-6d出现的低血压休 克；
* 原因：血管通透性增加，血浆外渗 ； 血 液浓缩，粘稠度升高，血容量骤减； DIC。
* (感染中毒性失血浆性休克)
继发性休克
* 定义：少尿期以后发生的休克。
* 原因：大出血，*继发感染；
* 水与电解质补充不够。
出血
* 血管壁的损伤；
* 血小板：数量减少，功能下降；
* 肝素类物质增加；
* DIC。
急性肾功能衰竭
* 肾血流 不足；
* 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤；
* 肾间质水肿、出血；
* 肾小球微血栓形成、坏死；
* 肾小管阻塞；
* 肾素、血管紧素激活。
(二)：病理解剖
* 1.血管病变
*全身性、广泛性。
*基本病变：小血管内皮细胞肿
*胀、变性和坏死。
* 小血管：小动脉、小静脉和
*毛细血管。
* 2.肾脏病变最明显
* 3.心脏病变：右心房；
* 4.脑垂体及其它脏器病变：
* 后腹膜、纵隔 肝、胰、脑。
* 5.免疫组化检查：检出EHFV抗原
临床表现
* 潜伏期4-46日，一般7-14日。典型表现：发热、出血、肾损害三大主征。
* 典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。轻型越期，重型叠期。。
(一)发热期
发热：
急骤，39-40℃，稽留热和弛张热多见；热程多数为3-7d;
一般T↑-热程↑-病情↑；
少数患者以低热、RS、GI症状开始；
轻：T↓，症状↓，重：T↓，病情↑。
全身中毒症状
* 高度乏力
* 三 痛：
* 头 痛：脑血管扩张充血；
* 腰 痛：肾周围组织充血、水肿，* 腹膜后水肿。
* 眼眶痛：眼周围组织水肿。
* 胃肠道症状：恶心、呕吐；
* 易误诊为急腹症、痢疾 或肠炎
* 神经精神症状：嗜睡、烦躁、瞻望
*出现中毒性神经精神症状
*多数发展为重型。
毛细血管损害的表现：
* 充血：颜面、颈、胸潮红，* 球结膜水肿、软腭和咽部
*充血，"三红""醉酒貌"。
* 出血：
*腋下和背部，条索状或搔
*抓样瘀点；
*软腭针尖样出血点，
* 眼结合膜呈片状出血；
* 腔道出血；
* DIC：大片瘀斑和腔道出血。
* 渗出水肿征：
*球结膜水肿；
* 腹水；
* 渗出水肿征↑，病情↑。
* 肾损害：旦白尿和管型。
(二)低血压休克期
* 时间：发生干病程的4-6d, 迟者8-9d；
* 出现于发热末期或热退同时，* 少数热退后发生；
* 持续：1-3d。
* 最大特点：体温下降，症状体征反而加重。
* 轻型不发生低血压。
临床表现
* 脸色苍白、四肢厥冷、P ↑ ，尿量↓;
* 烦躁、谵妄，* 顽固性休克：紫绀，促进DIC、脑水肿、 ARDS和急性肾衰竭的发生
(三)少尿期
* 来源：低血压休克期...
* 24小时尿量
* 少尿：<500ml、400ml
* 无尿：<50ml、100ml
* 无少尿型肾衰：无少尿，氮质血症
*
* 时间：发生于病程的6-8天，持续
* 2-5日。重者无尿长于1周
* 主要表现：尿毒症，* 酸中毒，* 水电解质紊乱，* 高血容量综合症，* 肺水肿。
临床表现
* 尿毒症的症状：
* 出血：
* 酸中毒的症状：
* 水钠潴留症状：
* 电解质紊乱症状：
(四)多尿期
* 一般认为尿量从少尿增至3000ml/日以上；
* 每日尿量可达4000～10000ml
* 原因：新生的肾小管吸收功能差；高渗性利尿。
* 时间：多见于9-14病日，持
* 续1日或数月。
* 来源：少尿期...
临床上分为三期
*24小时尿量氮质血症
* 移 行 期 500-2000ml加重
* 多尿早期 >2000ml 未改善
* 多尿后期 >3000ml 逐渐减轻
* 并发症：感染、休克、低钠和低钾
* (容易发生二次肾衰)
(五)恢复期
* 尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1-3个月恢复体力。
* 少数患者可有高血压...
临床分型:四型
并发症
* (一)腔道出血
* (二)中枢神经并发症
* (三)肺水肿：1.ARDS
* 2.心衰性肺水肿
* (四)其它：感染...
实验室检查
1.血常规
白细胞：早期正常，第3病日后升高，中性为主；类白血病反应
4-5病日淋巴为主,可见异型淋
巴细胞。
* 红细胞: 发热后期及休克期明显
* 升高, 血红蛋白升高。
* 动态变化--血液浓缩/稀释
* 血小板:可第二病日起开始减少，多尿后期恢复
*PLT下降是本病的特征
2.尿常规检查
(强调逢尿必检)
* 旦白尿：是本病的重要特点
出现早、进展快、时间长
* 膜状物 ：旦白+脱落的上皮细胞+蛋白
*的混合物。
* 融合细胞：能检EHF抗原。
* 管型
* 红细胞
3.血液生化检查
* 尿素氮、肌酐升高(与病情轻重成
* 正比);
* 电解质、酸碱紊乱:
* 发热期：呼碱；
* 休克期和少尿期：代酸；
* 血Na 、CL 、Ca降低；
* 血K不定。
4.凝血功能检查：
* 血少板：
* DIC的改变：
5.特异性血清学检查
* 自病毒分离成功以来，对本病的特异性诊断技术迅速建立，检测对象已由血清抗体发展到尿液抗体，由检测抗体发展到细胞内抗原和尿中可溶性抗原，检测方法也日新月异。近来用分子生物学技术如斑点杂交、原位杂交及聚合酶链反应(PCR)已试用于EHF的诊断及发病机理研究。
5.特异性血清学检查
* 1.免疫荧光技术(IFAT)为常规方法之一。用间接免疫荧光法检测患者血清特异性IgM和IgG抗体，前者在第1病日即可检出，第2病日阳性率88.2%，第3病日达100%；IgG在2病日即可检出，4～5病日阳性率达75%。直接免疫荧光法，可检出白细胞及尿沉渣细胞内病毒抗原，用于早期诊断。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用双抗体夹心法检测可溶性抗原，用竟争法检测阻断抗体，特异、敏感，又可避免需要荧光显微镜。EHF-IgM捕获法ELISA(Mac-ELISA)以不同病日血清IgM检出率为97.7%，而IFAT法检出率为88.7%，是一敏感、特异的诊断方法。
5.特异性血清学检查
* 3.免疫粘附血凝法(IAHA) 用于检测抗体，其抗体滴度与免疫荧光抗体滴度相仿，又可区别不同类型病毒抗体。
李镐汪和日本学者合作制出检测EHF抗体的间接凝集试验方法，将汉坦病毒结合到硅化物颗粒上，制成直径为1.8μm的抗原致敏颗粒，与稀释的待检血清反应40分钟可观察结果，此法简便易行，非特异反应少，敏感性好。......（后略) ......
流行性出血热
EHF
为什么EHF又叫HFRS？
* 1982年 WHO将EHF命名为HFRS；
* 1994年卫生部......
* HFRS包括EHF及由砂粒病毒引起的三种出血热：阿根廷出血热、玻利维亚出血热和拉沙热
* EHF是病毒性出血热中唯一伴有明显肾损害的出血热；乙类传染病
* HFRS高度概括了临床了表现。
概述
* 动物源性传染病:动物 →人；
* 自然疫源性传染病:野生动物
* 传 染 源:鼠**，猪，狗及家兔等；
* 临床特点:发热、休克、充血出血和
*肾损害(急性肾功能衰竭)。
* 流行特点:主要分布亚欧，全国除青海、台湾均有疫情。
病原学
* 流行性出血热病毒(EHFV)：
* 布尼亚病毒科的汉坦病毒属；
* 负性单链RNA病毒；
* 圆形或卵圆形(E)；
* 直径:80-115nm;
* 基因RNA:大、中、小三个片段
*L 、M 、S
* S基因:核衣壳旦白(NP)
* M基因:膜旦白(G1G2)
* L基因:聚合酶
* 核旦白:免疫原性较强，*抗原决定簇稳定，*核旦白抗体出现早。
* 膜旦白:中和抗原，* 血凝抗原:血凝活性。
*
* 血清学分型:至少可分为11型
* 我国主要有ⅠⅡ。
* Ⅰ型:汉滩病毒,*Hantann virus,*野鼠型
* Ⅱ型:汉城病毒，*Seoul virus,*家鼠型
* Ⅲ型:普马拉病毒，*Puumala virus，*棕背鼠型
* Ⅳ型:希望山病毒，* Prospecthillvirus,* 田鼠型
* ......
* WHO汉坦病毒参考中心认定的病毒:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
* 引起人类HFRS的病毒:
*Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、*贝尔格来德-多布伐病毒。
* 我国流行的:Ⅰ、Ⅱ型
* 毒力: Ⅰ>Ⅱ型
* 理化特点:乙醚、氯仿和去氧胆酸
* 不耐热、酸；
* 消毒剂敏感 。
流行病学
* (一)宿主动物和传染源
* 主要是小型啮齿动物 :
* 鼠：主要的。
* 我国：黑线姬鼠和褐家鼠(主要)；
* 林区：大林姬鼠。
* 期它动物：猫，猪，狗，家兔；
* 人：可能性小。
(二):传播途径
* 1. 接触传播
* 2. 呼吸道传播
* 3.消化道传播
* 4. 虫媒传播
* 5.母婴传播
(三)流行特征
1.地区分布
* 亚州>欧州>非州>美州；
* 31个国家和地区；
* 中国>俄罗斯>韩国>芬兰；
* 我国除青海和新疆外；
* 老疫区病例↓，新疫区↑。
2.季节性和周期性
四季均可发病，但有明显的高峰
黑线姬鼠(野鼠)： 10月-次年1月，5-7月；
家鼠：3-6月(春季和夏出)；
林区鼠：夏季；
季节性表现为：鼠类繁殖、活动与人类活动密切相关。
* 周期性：
* 黑线姬鼠和棕背鼠：数年；
* 家鼠：不明确。
3.人群分布
以男性青壮年农民和工人多见。
(4)人群易感性
* 普遍易感
* 野鼠型隐性感染在3～4%以下
* 家鼠型隐性感染较高，二次感染发病罕见
发病机制与病理解剖
(一)发病机制
1.病毒的直接作用
* ⑴临床上有病毒血症期及中毒症状；
* ⑵临床症状与血清型有关；
* ⑶脏器组织中均能检出EHF抗原；
* ⑷体外培养的证实。
2.免疫作用
⑴免疫复合物引起损伤
补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物；
本病血管和肾损害的原因：
免疫复合物沉积；
存在EHF病毒抗原；
存在补体片段。
(2)：其它免疫应答
* Ⅰ型变态应：
* Ⅱ型变态应
* Ⅲ型变态应
3.各种细胞因子和介质的作 用
* IL-1：发热
* TNF：发热、休克和器官衰竭。
* 血浆内皮素：促进肾衰的发生。
* 血栓素B2
* 血管紧张素-Ⅱ
休克的发生机制
* 原发性休克：
* 定义： 病程第4-6d出现的低血压休 克；
* 原因：血管通透性增加，血浆外渗 ； 血 液浓缩，粘稠度升高，血容量骤减； DIC。
* (感染中毒性失血浆性休克)
继发性休克
* 定义：少尿期以后发生的休克。
* 原因：大出血，*继发感染；
* 水与电解质补充不够。
出血
* 血管壁的损伤；
* 血小板：数量减少，功能下降；
* 肝素类物质增加；
* DIC。
急性肾功能衰竭
* 肾血流 不足；
* 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤；
* 肾间质水肿、出血；
* 肾小球微血栓形成、坏死；
* 肾小管阻塞；
* 肾素、血管紧素激活。
(二)：病理解剖
* 1.血管病变
*全身性、广泛性。
*基本病变：小血管内皮细胞肿
*胀、变性和坏死。
* 小血管：小动脉、小静脉和
*毛细血管。
* 2.肾脏病变最明显
* 3.心脏病变：右心房；
* 4.脑垂体及其它脏器病变：
* 后腹膜、纵隔 肝、胰、脑。
* 5.免疫组化检查：检出EHFV抗原
临床表现
* 潜伏期4-46日，一般7-14日。典型表现：发热、出血、肾损害三大主征。
* 典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。轻型越期，重型叠期。。
(一)发热期
发热：
急骤，39-40℃，稽留热和弛张热多见；热程多数为3-7d;
一般T↑-热程↑-病情↑；
少数患者以低热、RS、GI症状开始；
轻：T↓，症状↓，重：T↓，病情↑。
全身中毒症状
* 高度乏力
* 三 痛：
* 头 痛：脑血管扩张充血；
* 腰 痛：肾周围组织充血、水肿，* 腹膜后水肿。
* 眼眶痛：眼周围组织水肿。
* 胃肠道症状：恶心、呕吐；
* 易误诊为急腹症、痢疾 或肠炎
* 神经精神症状：嗜睡、烦躁、瞻望
*出现中毒性神经精神症状
*多数发展为重型。
毛细血管损害的表现：
* 充血：颜面、颈、胸潮红，* 球结膜水肿、软腭和咽部
*充血，"三红""醉酒貌"。
* 出血：
*腋下和背部，条索状或搔
*抓样瘀点；
*软腭针尖样出血点，
* 眼结合膜呈片状出血；
* 腔道出血；
* DIC：大片瘀斑和腔道出血。
* 渗出水肿征：
*球结膜水肿；
* 腹水；
* 渗出水肿征↑，病情↑。
* 肾损害：旦白尿和管型。
(二)低血压休克期
* 时间：发生干病程的4-6d, 迟者8-9d；
* 出现于发热末期或热退同时，* 少数热退后发生；
* 持续：1-3d。
* 最大特点：体温下降，症状体征反而加重。
* 轻型不发生低血压。
临床表现
* 脸色苍白、四肢厥冷、P ↑ ，尿量↓;
* 烦躁、谵妄，* 顽固性休克：紫绀，促进DIC、脑水肿、 ARDS和急性肾衰竭的发生
(三)少尿期
* 来源：低血压休克期...
* 24小时尿量
* 少尿：<500ml、400ml
* 无尿：<50ml、100ml
* 无少尿型肾衰：无少尿，氮质血症
*
* 时间：发生于病程的6-8天，持续
* 2-5日。重者无尿长于1周
* 主要表现：尿毒症，* 酸中毒，* 水电解质紊乱，* 高血容量综合症，* 肺水肿。
临床表现
* 尿毒症的症状：
* 出血：
* 酸中毒的症状：
* 水钠潴留症状：
* 电解质紊乱症状：
(四)多尿期
* 一般认为尿量从少尿增至3000ml/日以上；
* 每日尿量可达4000～10000ml
* 原因：新生的肾小管吸收功能差；高渗性利尿。
* 时间：多见于9-14病日，持
* 续1日或数月。
* 来源：少尿期...
临床上分为三期
*24小时尿量氮质血症
* 移 行 期 500-2000ml加重
* 多尿早期 >2000ml 未改善
* 多尿后期 >3000ml 逐渐减轻
* 并发症：感染、休克、低钠和低钾
* (容易发生二次肾衰)
(五)恢复期
* 尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1-3个月恢复体力。
* 少数患者可有高血压...
临床分型:四型
并发症
* (一)腔道出血
* (二)中枢神经并发症
* (三)肺水肿：1.ARDS
* 2.心衰性肺水肿
* (四)其它：感染...
实验室检查
1.血常规
白细胞：早期正常，第3病日后升高，中性为主；类白血病反应
4-5病日淋巴为主,可见异型淋
巴细胞。
* 红细胞: 发热后期及休克期明显
* 升高, 血红蛋白升高。
* 动态变化--血液浓缩/稀释
* 血小板:可第二病日起开始减少，多尿后期恢复
*PLT下降是本病的特征
2.尿常规检查
(强调逢尿必检)
* 旦白尿：是本病的重要特点
出现早、进展快、时间长
* 膜状物 ：旦白+脱落的上皮细胞+蛋白
*的混合物。
* 融合细胞：能检EHF抗原。
* 管型
* 红细胞
3.血液生化检查
* 尿素氮、肌酐升高(与病情轻重成
* 正比);
* 电解质、酸碱紊乱:
* 发热期：呼碱；
* 休克期和少尿期：代酸；
* 血Na 、CL 、Ca降低；
* 血K不定。
4.凝血功能检查：
* 血少板：
* DIC的改变：
5.特异性血清学检查
* 自病毒分离成功以来，对本病的特异性诊断技术迅速建立，检测对象已由血清抗体发展到尿液抗体，由检测抗体发展到细胞内抗原和尿中可溶性抗原，检测方法也日新月异。近来用分子生物学技术如斑点杂交、原位杂交及聚合酶链反应(PCR)已试用于EHF的诊断及发病机理研究。
5.特异性血清学检查
* 1.免疫荧光技术(IFAT)为常规方法之一。用间接免疫荧光法检测患者血清特异性IgM和IgG抗体，前者在第1病日即可检出，第2病日阳性率88.2%，第3病日达100%；IgG在2病日即可检出，4～5病日阳性率达75%。直接免疫荧光法，可检出白细胞及尿沉渣细胞内病毒抗原，用于早期诊断。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用双抗体夹心法检测可溶性抗原，用竟争法检测阻断抗体，特异、敏感，又可避免需要荧光显微镜。EHF-IgM捕获法ELISA(Mac-ELISA)以不同病日血清IgM检出率为97.7%，而IFAT法检出率为88.7%，是一敏感、特异的诊断方法。
5.特异性血清学检查
* 3.免疫粘附血凝法(IAHA) 用于检测抗体，其抗体滴度与免疫荧光抗体滴度相仿，又可区别不同类型病毒抗体。
李镐汪和日本学者合作制出检测EHF抗体的间接凝集试验方法，将汉坦病毒结合到硅化物颗粒上，制成直径为1.8μm的抗原致敏颗粒，与稀释的待检血清反应40分钟可观察结果，此法简便易行，非特异反应少，敏感性好。......（后略) ......
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