心电图规范化解读.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1133KB)。
急性冠脉综合征指南中
心电图规范化解读
方丕华
中国医学科学院 中国协和医科大学
心血管病研究所 阜外心血管病医院
心律失常诊治中心教授
功能检测中心主任
一、急性冠状动脉综合征的概念
急性冠状动脉综合征分类：
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高的AMI
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
* 不稳定心绞痛
* 非ST段抬高的AMI
二、急性冠状动脉综合征的相关指南
* ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 158页)
*ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南(1999年第1版，2004年修改，211页)
* ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南(2003年,39页)
* ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南( 2007年,63页)
三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准
AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。
诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为：
当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：
* ST段在J点抬高≥0.2 mV ( V1~V3) 或者≥0.1 mV (在其他导联)或者
* ST段压低或T波异常
临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1~V3导联出现Q波或者Q波≥0.03s (Ⅰ,Ⅱ , aVL, aVF, V4 , V5或V6 )
四、心电图在 ACS分类中的作用
五、心电图在ACS诊断中的作用
六、心电图在ACS治疗中的作用
七、心电图在ACS预后评估中的作用
八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南
(ECG 作用和相关规定)
(一)院前处理
将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类：
2.所有参与高级生命支持(ACLS)的救助的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者常规行12导ECG检查。
3.如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注"清单"，并将ECG和"清单"的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。
(一)院前处理
在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为:
Ⅱa类
* 急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：(1)救护车上有医生或者(2)组织精良的急救中心(EMS)配有能够在现场传输12导ECG的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱和有STEMI处理方面有经验的指导者。
(二)在急诊科的初步识别和处理
将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类：
1.所有胸部不适患者(或类似心绞痛患者)或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。
2.如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5-10分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。
3.对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。
(二)在急诊科的初步识别和处理
* 局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联(V7或V8)及二维超声心动图非常有助于诊断
* 对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；②V1-V3导联上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。
(三)住院期间的处理
* 心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。
* 精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善ST段监测的临床价值是很重要的
* 护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在6 AM和中午之间更易于出现缺血事件。
(三)住院期间的处理
* 因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导联监测。
* 包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测ST段。指南建议对这类患者最少监测24小时，直到没有不良事件后12到24小时为止。
九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段
抬高型心肌梗死指南(2007)
(ECG 作用和相关规定)
(一)初始评估和处理
将ECG的作用定为：Ⅱa类
3.所有院前的急诊医疗服务(EMS)人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。
4.如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持(ACLS)人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。
(一)初始评估和处理
早期危险分层中，将心电图的作用分别定为Ⅰ、Ⅱa类
* Ⅰ类
3.所有胸部不适(或类似心绞痛)或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。
4.如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔15~30分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。
* Ⅱa类：
3.如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。
4.如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。
(二)早期住院处理
出院前危险分层中，将运动心电图试验的作用定为：Ⅰ类
3.选择负荷试验应根据静息时ECG、 运动能力、当地专家和技术配备情况。平板运动试验对于能够运动的患者有用的，这些患者应没有基础ST段异常，束支沮滞，LV肥厚，心室间传导异常，起博心律，预激和地高辛效应等。
* 由于简单、价廉，操作方法和试验意义的解释广为人知，标准低水平的运动ECG负荷试仍然是那些能够运动，而且静息时ECG 的ST段偏移能够判断的患者最合适的试验。
(三)特殊人群
*一般ECG负荷试验对女性的预测价值比男性差，主要是因为女性患CAD的可能性要比男性低。
*与以往没有CABG术的UA/NSTEMI患者相比，CABG术较常见于男性，老年人及更可能伴有糖尿病的患者。30%以上的CABG术后患者的静息ECG 异常，因此ECG负荷试验较少有结论性结果。
急性冠脉综合征指南中
心电图规范化解读
方丕华
中国医学科学院 中国协和医科大学
心血管病研究所 阜外心血管病医院
心律失常诊治中心教授
功能检测中心主任
一、急性冠状动脉综合征的概念
急性冠状动脉综合征分类：
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高的AMI
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
* 不稳定心绞痛
* 非ST段抬高的AMI
二、急性冠状动脉综合征的相关指南
* ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 158页)
*ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南(1999年第1版，2004年修改，211页)
* ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南(2003年,39页)
* ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南( 2007年,63页)
三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准
AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。
诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为：
当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：
* ST段在J点抬高≥0.2 mV ( V1~V3) 或者≥0.1 mV (在其他导联)或者
* ST段压低或T波异常
临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1~V3导联出现Q波或者Q波≥0.03s (Ⅰ,Ⅱ , aVL, aVF, V4 , V5或V6 )
四、心电图在 ACS分类中的作用
五、心电图在ACS诊断中的作用
六、心电图在ACS治疗中的作用
七、心电图在ACS预后评估中的作用
八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南
(ECG 作用和相关规定)
(一)院前处理
将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类：
2.所有参与高级生命支持(ACLS)的救助的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者常规行12导ECG检查。
3.如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注"清单"，并将ECG和"清单"的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。
(一)院前处理
在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为:
Ⅱa类
* 急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：(1)救护车上有医生或者(2)组织精良的急救中心(EMS)配有能够在现场传输12导ECG的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱和有STEMI处理方面有经验的指导者。
(二)在急诊科的初步识别和处理
将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类：
1.所有胸部不适患者(或类似心绞痛患者)或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。
2.如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5-10分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。
3.对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。
(二)在急诊科的初步识别和处理
* 局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联(V7或V8)及二维超声心动图非常有助于诊断
* 对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；②V1-V3导联上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。
(三)住院期间的处理
* 心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。
* 精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善ST段监测的临床价值是很重要的
* 护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在6 AM和中午之间更易于出现缺血事件。
(三)住院期间的处理
* 因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导联监测。
* 包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测ST段。指南建议对这类患者最少监测24小时，直到没有不良事件后12到24小时为止。
九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段
抬高型心肌梗死指南(2007)
(ECG 作用和相关规定)
(一)初始评估和处理
将ECG的作用定为：Ⅱa类
3.所有院前的急诊医疗服务(EMS)人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。
4.如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持(ACLS)人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。
(一)初始评估和处理
早期危险分层中，将心电图的作用分别定为Ⅰ、Ⅱa类
* Ⅰ类
3.所有胸部不适(或类似心绞痛)或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。
4.如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔15~30分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。
* Ⅱa类：
3.如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。
4.如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。
(二)早期住院处理
出院前危险分层中，将运动心电图试验的作用定为：Ⅰ类
3.选择负荷试验应根据静息时ECG、 运动能力、当地专家和技术配备情况。平板运动试验对于能够运动的患者有用的，这些患者应没有基础ST段异常，束支沮滞，LV肥厚，心室间传导异常，起博心律，预激和地高辛效应等。
* 由于简单、价廉，操作方法和试验意义的解释广为人知，标准低水平的运动ECG负荷试仍然是那些能够运动，而且静息时ECG 的ST段偏移能够判断的患者最合适的试验。
(三)特殊人群
*一般ECG负荷试验对女性的预测价值比男性差，主要是因为女性患CAD的可能性要比男性低。
*与以往没有CABG术的UA/NSTEMI患者相比，CABG术较常见于男性，老年人及更可能伴有糖尿病的患者。30%以上的CABG术后患者的静息ECG 异常，因此ECG负荷试验较少有结论性结果。
附件资料：
相关资料1：
- 急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断.pdf
- 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展.pdf
- 期前收缩在起搏心电图中的一些特殊表现.pdf
- 《162-实用心律失常学：1100例心电图个案临床分析(第2版)》.邓开伯.扫描版.pdf
- 常规心电图在心肌梗死诊断中的价值.pdf
- 急性心肌梗死的心电图研究新进展.pdf
- 《新概念心电图》(郭继鸿)扫描版.pdf
- 心电图诊断预激综合征应注意的若干问题.pdf
- 心电图和心肌标志物与急性冠脉综合征的关系分析.pdf
- 三重性心律伴房室阻滞体表心电图.pdf
- ST段抬高急性心肌梗死的梗死相关动脉临床心电图诊断.pdf
- 基本心电图图例简介.pdf
- 71例冠心病治疗前后心电图对照观察.pdf
- 心电图的经验与教训.pdf
- 心电图解读.pdf