有机磷农药中毒[1].ppt
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参见附件(428kb)。
有机磷农药中毒
概 述
* 有机磷农药仍是当前我国生产和使用最多的农药。品种达百余种，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，发生急、慢性中毒。也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率达 15%。
药物性质
* 有机磷农药易挥发，有蒜臭味，通常在酸性环境中稳定，遇碱性则易分解。
* 可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，迅速随血流分布到全身各器官组织，可在脂 肪组织中贮存，脂肪组织中浓度可达血浓度的20~50倍。
* 体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物能与体内许多基团结合，如羧酸、醇、酚、巯基、葡萄糖醛酸和谷胱甘肽等，而失去抑制胆碱酯酶(ChE)的能力。主要通过肾脏排出。
中毒作用机制
Ach的生理作用部位或ChE存在部位见如下图表：
迟发性神经毒作用机制
* 某些有机磷尚可与脑和脊髓中的特异蛋白质"神经毒酯酶"(NTE)结合，使NTE老化，即有机磷抑制轴索内NTE，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变性，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。
* 此外，有些有机磷可能干扰神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶Ⅱ，导致轴突变性和迟发性神经毒作用发生。
临床表现
1.急性中毒
* 经口服中毒者潜伏期约5~10分钟，首发症状为恶心、呕吐，全身中毒症状与摄入量明显呈正相关
* 经皮肤或呼吸道吸收中毒者，潜伏期长，中毒症状相对较轻
胆碱能危象
* 典型急性中毒称为胆碱能危象，表现三类效应：
* ①毒蕈碱样效应；
* ②烟碱样效应；
* ③中枢神经系统效应。
①毒蕈碱样效应
* 主要是乙酰胆碱对副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用。
* 出现较早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加：多汗、多泪、缩瞳、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌增多、心跳减慢、尿失禁。
"水漫金山"
②烟碱样效应
* 是乙酰胆碱作用于横纹肌和交感神经节所致，肌张力增强，肌纤震颤、肌束颤动，心率加速，心律不齐。甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡。
"先紧后松"
③中枢神经系统效应
* 头昏、头痛、眼花、软弱无力、意识模糊、昏迷、抽搐，可因中枢性呼吸衰竭死亡。
急性有机磷中毒诊断分级
* 以临床表现为主，ChE活力测定作参考。
* 轻度中毒：轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状；
* 中度中毒：伴出现肌颤、大汗淋漓；
* 重度中毒：昏迷、抽搐、肺水肿、呼吸麻痹等。
2.中间综合征(中间期肌无力综合征，IMS)
* 因其发生在急性中毒胆碱能危象之后，迟发神经病变之前而命名。发生率约7%左右。
* 发病机制尚未阐明。IMS患者ChE活性持续下降，但ChE活性持续下降者，并不全发生IMS。
中间综合征
* IMS多发生在急性中毒后1~4天，个别短至10小时，长至7天。
* 主要表现为脑神经3~7和9~12支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹。
* IMS一般持续2~3天，个别长达1个月，肌力恢复顺序是：
颅神经支配肌肉>呼吸肌>肢体近端肌肉>屈颈肌。
肌无力表现
* 在意识清醒情况下，出现部分或全部上述肌肉无力或麻痹。患者不能抬头，上、下肢抬举困难、不能睁眼、不能张口、吞咽困难、声音嘶哑、复视、咀嚼不能、转颈和耸肩力弱、伸舌困难等。严重者呼吸肌(膈肌和肋间肌)麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱、呼吸浅速，患者常迅速发展到呼吸衰竭·，如不及时建立人工气道，辅以机械通气，呼吸衰竭是IMS主要致死原因。
3.迟发性多发性神经病变
* 少数有机磷中毒恢复后2～4周出现进行性肢体麻木、刺痛，呈对称性手套袜套型感觉异常，伴肢体肌肉萎缩无力。重症患者出现轻瘫或瘫痪，病变呈对称性，下肢病变重于上肢。一般6～12个月渐康复。
4.急性期伴发症
* 有机磷严重中毒后期猝死发生与剂量相关的心脏受损有关，患者如密切随访，可发现有严重异常的EKG表现，并可见心肌酶谱异常升高。
* 有机磷中毒伴发急性胰腺炎的发生率约0.6%，往往呈"无痛型"。有报道33例急性中毒伴血淀粉酶升高，16例发生呼吸衰竭，应引起重视。少数患者发生中毒性肝病。
5.慢性中毒
* 有机磷低浓度长期接触是否存在慢性中毒，尚无定论。
* 一般认为，慢性中毒时，血ChE明显抑制，但症状、体征不明显。
* 可有神经功能损害、神经精神改变和自主神经功能障碍等，系有机磷所致非胆碱能损害，有待进一步论证。
实验室检查
* ChE活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶。但此酶活性下降与病情轻重并不平行，故不作为中毒严重度的分级依据。
* 生物样品(血、尿、胃液等)中农药及其代谢产物的测定 ......
有机磷农药中毒
概 述
* 有机磷农药仍是当前我国生产和使用最多的农药。品种达百余种，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，发生急、慢性中毒。也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率达 15%。
药物性质
* 有机磷农药易挥发，有蒜臭味，通常在酸性环境中稳定，遇碱性则易分解。
* 可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，迅速随血流分布到全身各器官组织，可在脂 肪组织中贮存，脂肪组织中浓度可达血浓度的20~50倍。
* 体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物能与体内许多基团结合，如羧酸、醇、酚、巯基、葡萄糖醛酸和谷胱甘肽等，而失去抑制胆碱酯酶(ChE)的能力。主要通过肾脏排出。
中毒作用机制
Ach的生理作用部位或ChE存在部位见如下图表：
迟发性神经毒作用机制
* 某些有机磷尚可与脑和脊髓中的特异蛋白质"神经毒酯酶"(NTE)结合，使NTE老化，即有机磷抑制轴索内NTE，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变性，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。
* 此外，有些有机磷可能干扰神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶Ⅱ，导致轴突变性和迟发性神经毒作用发生。
临床表现
1.急性中毒
* 经口服中毒者潜伏期约5~10分钟，首发症状为恶心、呕吐，全身中毒症状与摄入量明显呈正相关
* 经皮肤或呼吸道吸收中毒者，潜伏期长，中毒症状相对较轻
胆碱能危象
* 典型急性中毒称为胆碱能危象，表现三类效应：
* ①毒蕈碱样效应；
* ②烟碱样效应；
* ③中枢神经系统效应。
①毒蕈碱样效应
* 主要是乙酰胆碱对副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用。
* 出现较早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加：多汗、多泪、缩瞳、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌增多、心跳减慢、尿失禁。
"水漫金山"
②烟碱样效应
* 是乙酰胆碱作用于横纹肌和交感神经节所致，肌张力增强，肌纤震颤、肌束颤动，心率加速，心律不齐。甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡。
"先紧后松"
③中枢神经系统效应
* 头昏、头痛、眼花、软弱无力、意识模糊、昏迷、抽搐，可因中枢性呼吸衰竭死亡。
急性有机磷中毒诊断分级
* 以临床表现为主，ChE活力测定作参考。
* 轻度中毒：轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状；
* 中度中毒：伴出现肌颤、大汗淋漓；
* 重度中毒：昏迷、抽搐、肺水肿、呼吸麻痹等。
2.中间综合征(中间期肌无力综合征，IMS)
* 因其发生在急性中毒胆碱能危象之后，迟发神经病变之前而命名。发生率约7%左右。
* 发病机制尚未阐明。IMS患者ChE活性持续下降，但ChE活性持续下降者，并不全发生IMS。
中间综合征
* IMS多发生在急性中毒后1~4天，个别短至10小时，长至7天。
* 主要表现为脑神经3~7和9~12支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹。
* IMS一般持续2~3天，个别长达1个月，肌力恢复顺序是：
颅神经支配肌肉>呼吸肌>肢体近端肌肉>屈颈肌。
肌无力表现
* 在意识清醒情况下，出现部分或全部上述肌肉无力或麻痹。患者不能抬头，上、下肢抬举困难、不能睁眼、不能张口、吞咽困难、声音嘶哑、复视、咀嚼不能、转颈和耸肩力弱、伸舌困难等。严重者呼吸肌(膈肌和肋间肌)麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱、呼吸浅速，患者常迅速发展到呼吸衰竭·，如不及时建立人工气道，辅以机械通气，呼吸衰竭是IMS主要致死原因。
3.迟发性多发性神经病变
* 少数有机磷中毒恢复后2～4周出现进行性肢体麻木、刺痛，呈对称性手套袜套型感觉异常，伴肢体肌肉萎缩无力。重症患者出现轻瘫或瘫痪，病变呈对称性，下肢病变重于上肢。一般6～12个月渐康复。
4.急性期伴发症
* 有机磷严重中毒后期猝死发生与剂量相关的心脏受损有关，患者如密切随访，可发现有严重异常的EKG表现，并可见心肌酶谱异常升高。
* 有机磷中毒伴发急性胰腺炎的发生率约0.6%，往往呈"无痛型"。有报道33例急性中毒伴血淀粉酶升高，16例发生呼吸衰竭，应引起重视。少数患者发生中毒性肝病。
5.慢性中毒
* 有机磷低浓度长期接触是否存在慢性中毒，尚无定论。
* 一般认为，慢性中毒时，血ChE明显抑制，但症状、体征不明显。
* 可有神经功能损害、神经精神改变和自主神经功能障碍等，系有机磷所致非胆碱能损害，有待进一步论证。
实验室检查
* ChE活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶。但此酶活性下降与病情轻重并不平行，故不作为中毒严重度的分级依据。
* 生物样品(血、尿、胃液等)中农药及其代谢产物的测定 ......
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