肺血栓栓塞症的诊断思路与治疗策略──呼吸系统疾病2.pdf
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连载讲座
肺血栓栓塞症的诊断思路与治疗策略
── 呼吸系统疾病 (2)
首都医科大学附属朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 (100020) 谢万木 王 辰
[关键词 ] 肺 肺血栓栓塞症 肺栓塞 诊断 治疗
1 引 言
肺血栓栓塞症 (pul monary thr omboembolism, PTE) 是
一种严重威胁人类健康的重要疾病。长期以来 , 我国医学
界一直将 PTE视为少见病 , 以致造成大量的漏、误诊 , 许
多病人因此而致残、致死。近年来 , 尤其是随着国家 “九
五 ” 、 “ 十五 ”重点科技攻关课题 — — —PTE规范化诊断与治
疗研究结果的推广 , 越来越多的 PTE患者得以及时诊治。
但 PTE是涉及临床多个学科的疾病 , 存在多种危险因素 ,急性 PTE起病急 , 病死率仍较高 , 目前基层医院对 PTE仍
较普遍缺乏足够的诊断意识和规范化的诊疗技能 , 漏诊与
误诊情况仍相当严重。为此 , 本文从临床实际出发 , 阐述
PTE的规范化诊断和治疗。
2 诊断思路
中华医学会呼吸病学分会制定的 《肺血栓栓塞症的诊
断与治疗指南 (草案 ) 》 (指南 ) , 提出了基于我国国情 ,具有较强实用性和可操作性的 PTE诊断策略 , 将 PTE的诊
断分为临床疑似诊断 (疑诊 )、确定诊断 (确诊 ) 和发病
原因的诊断 (求因 ) 3个步骤 , 并对每个步骤中所包含的
不同检查手段的诊断价值作出较科学的评价 , 是目前比较
适合国内情况的诊断策略。
PTE的确诊依赖于各种检查措施 , 包括放射性核素肺
通气及灌注扫描、螺旋 CT或电子束 CT肺动脉造影、磁共
振肺动脉造影或肺动脉造影等。但目前国内对此存在很多
现实的问题 , 如很多医院不具备这些检查设备; 或者条件
具备 , 其操作技术又不规范 , 读片能力也有限 , 难于作出
准确诊断等。有关 PTE的确诊及求因部分见指南 , 不再赘
述 , 以下主要讨论有关疑诊 PTE的临床问题 , 以提高对
PTE诊断的意识。
211 重视病史和危险因素
减少漏、误诊的首要条件 , 是临床医生增强对 PTE危
险因素的认识 , 能够根据患者的病史和危险因素及时识别
PTE。PTE的危险因素很多 , 包括任何可以导致血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的原发和继发性因素。临床
上 , 可简单地将 PTE的危险因素分为以下几类: ①不易被
忽略的危险因素 , 如近期创伤、手术、脑卒中、恶性肿瘤、静脉炎和下肢静脉曲张、长期卧床、近期经静脉操作史以
及既往有静脉血栓病史等 , 这些危险因素通过一般的问诊
便可获得 , 不易被忽略; ②容易忽略的内科疾病 , 包括充
血性心力衰竭、AM I、风湿性心脏病、COPD急性加重期、肾病综合征、脓毒症等均是有可能发生 PTE的基础疾病 ,但临床医师往往容易忽略; ③容易忽略的临床情况 , 如肥
胖、高龄、口服避孕药、长途旅行等 , 这些因素与 PTE的
发生密切相关 , 也容易被忽略; ④静脉血栓栓塞症家族史
以及年轻患者有反复发生静脉血栓栓塞症病史 , 往往提示
存在原发性危险因素 , 应做进一步检查。由此可见 , 多数
PTE危险因素可以通过询问病史获得 , 而且多数患者存在
一种以上的危险因素 , 但这些危险因素缺乏特异性 , 临床
医师应在采集病史时就予以充分重视。
212 正确认识肺血栓栓塞症的临床表现
目前 , 一些医生对 PTE的认识仍停留在 “胸痛、咯
血、呼吸困难三联征 ”的老观念上。实际上 , PTE的临床
症状谱非常广 , 可以从完全无症状到猝死 , 因此 , 应该跳
出传统认识的误区 , 及时识别各种临床表现的疑似者。如:
① 原有疾病发生突然变化: 呼吸困难加重或创伤后出现呼
吸困难、胸痛、咯血等; ②原因不明的呼吸困难; ③不能
解释的休克; ④突然发生的昏厥; ⑤低热、心悸、烦躁、黄疸、发绀等; ⑥ 双侧不对称性下肢肿胀 (周径相差 1 cm
即有诊断意义 )、疼痛及无力; ⑦ 心力衰竭 , 对洋地黄制剂
反应较差等。特别是对于存在 PTE危险因素的患者 , 出现
以上情况时应考虑到 PTE的可能。
213 合理分析常规检查结果
包括以下方面 ......
肺血栓栓塞症的诊断思路与治疗策略
── 呼吸系统疾病 (2)
首都医科大学附属朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 (100020) 谢万木 王 辰
[关键词 ] 肺 肺血栓栓塞症 肺栓塞 诊断 治疗
1 引 言
肺血栓栓塞症 (pul monary thr omboembolism, PTE) 是
一种严重威胁人类健康的重要疾病。长期以来 , 我国医学
界一直将 PTE视为少见病 , 以致造成大量的漏、误诊 , 许
多病人因此而致残、致死。近年来 , 尤其是随着国家 “九
五 ” 、 “ 十五 ”重点科技攻关课题 — — —PTE规范化诊断与治
疗研究结果的推广 , 越来越多的 PTE患者得以及时诊治。
但 PTE是涉及临床多个学科的疾病 , 存在多种危险因素 ,急性 PTE起病急 , 病死率仍较高 , 目前基层医院对 PTE仍
较普遍缺乏足够的诊断意识和规范化的诊疗技能 , 漏诊与
误诊情况仍相当严重。为此 , 本文从临床实际出发 , 阐述
PTE的规范化诊断和治疗。
2 诊断思路
中华医学会呼吸病学分会制定的 《肺血栓栓塞症的诊
断与治疗指南 (草案 ) 》 (指南 ) , 提出了基于我国国情 ,具有较强实用性和可操作性的 PTE诊断策略 , 将 PTE的诊
断分为临床疑似诊断 (疑诊 )、确定诊断 (确诊 ) 和发病
原因的诊断 (求因 ) 3个步骤 , 并对每个步骤中所包含的
不同检查手段的诊断价值作出较科学的评价 , 是目前比较
适合国内情况的诊断策略。
PTE的确诊依赖于各种检查措施 , 包括放射性核素肺
通气及灌注扫描、螺旋 CT或电子束 CT肺动脉造影、磁共
振肺动脉造影或肺动脉造影等。但目前国内对此存在很多
现实的问题 , 如很多医院不具备这些检查设备; 或者条件
具备 , 其操作技术又不规范 , 读片能力也有限 , 难于作出
准确诊断等。有关 PTE的确诊及求因部分见指南 , 不再赘
述 , 以下主要讨论有关疑诊 PTE的临床问题 , 以提高对
PTE诊断的意识。
211 重视病史和危险因素
减少漏、误诊的首要条件 , 是临床医生增强对 PTE危
险因素的认识 , 能够根据患者的病史和危险因素及时识别
PTE。PTE的危险因素很多 , 包括任何可以导致血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的原发和继发性因素。临床
上 , 可简单地将 PTE的危险因素分为以下几类: ①不易被
忽略的危险因素 , 如近期创伤、手术、脑卒中、恶性肿瘤、静脉炎和下肢静脉曲张、长期卧床、近期经静脉操作史以
及既往有静脉血栓病史等 , 这些危险因素通过一般的问诊
便可获得 , 不易被忽略; ②容易忽略的内科疾病 , 包括充
血性心力衰竭、AM I、风湿性心脏病、COPD急性加重期、肾病综合征、脓毒症等均是有可能发生 PTE的基础疾病 ,但临床医师往往容易忽略; ③容易忽略的临床情况 , 如肥
胖、高龄、口服避孕药、长途旅行等 , 这些因素与 PTE的
发生密切相关 , 也容易被忽略; ④静脉血栓栓塞症家族史
以及年轻患者有反复发生静脉血栓栓塞症病史 , 往往提示
存在原发性危险因素 , 应做进一步检查。由此可见 , 多数
PTE危险因素可以通过询问病史获得 , 而且多数患者存在
一种以上的危险因素 , 但这些危险因素缺乏特异性 , 临床
医师应在采集病史时就予以充分重视。
212 正确认识肺血栓栓塞症的临床表现
目前 , 一些医生对 PTE的认识仍停留在 “胸痛、咯
血、呼吸困难三联征 ”的老观念上。实际上 , PTE的临床
症状谱非常广 , 可以从完全无症状到猝死 , 因此 , 应该跳
出传统认识的误区 , 及时识别各种临床表现的疑似者。如:
① 原有疾病发生突然变化: 呼吸困难加重或创伤后出现呼
吸困难、胸痛、咯血等; ②原因不明的呼吸困难; ③不能
解释的休克; ④突然发生的昏厥; ⑤低热、心悸、烦躁、黄疸、发绀等; ⑥ 双侧不对称性下肢肿胀 (周径相差 1 cm
即有诊断意义 )、疼痛及无力; ⑦ 心力衰竭 , 对洋地黄制剂
反应较差等。特别是对于存在 PTE危险因素的患者 , 出现
以上情况时应考虑到 PTE的可能。
213 合理分析常规检查结果
包括以下方面 ......
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