顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析.ppt
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参见附件(393kb)。
顽固性与恶性心律失常药物治疗
病例分析
恶性心律失常
* 伴有器质性心脏病
* 心律失常为--持续室性心动过速--无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动
病例
* 男，40岁，体重100kg。
* 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。
* 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。
病例
* 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。
* 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。
* 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
* 第一天胺碘酮用量共2880mg。
* 第一天共电转复达五十余次，病例
* 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid
* 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分
* 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid
* 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分
* 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用
* 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量
* 美托洛尔逐渐加量至50mg bid
* 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失
病例
* 室速在发作后20天完全控制
* 期间共电转复达700次
* 在到达维持量之前，共用负荷量达70克
* 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid
* 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成
* 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
急诊治疗的目标
* 持续发作的恶性心律失常的治疗目标：--终止发作--预防发作
* 终止一次不再发作--立即转为预防
* 反复发作，预防措施不能立即生效--积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命
急诊治疗的目标
* 终止发作--药物--电转复
* 急性期预防发作目前基本是靠药物
* 急诊中应用的抗心律失常药的目的：--有终止发作的可能--改善电治疗的效果--更多的意义是建立预防
急诊治疗的目标
* 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间
* 在这个过程中，只要有希望(主要是血流动力学情况允许)，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
* 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
终止发作
* 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果
* 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的
室颤/无脉搏室速处理程序
* 年龄>18岁
* 非创伤性院外心跳骤停
* 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效
* 现场备有药品(研究用药)
* 静脉通路开放
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效
从发现到接受研究药物的时间
对患者存活率的影响
在电复律无效的心室颤动中
胺碘酮与利多卡因的对比研究
ALIVE试验
ALIVE试验设计
* 用药方法：--双盲双模拟法用药--胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因--胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注--用药后再次除颤--2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg--继续标准高级心肺复苏
ALIVE试验结果
* 试验于1995～2001年进行
* 共入选347例病人
* 年龄67±14岁
* 胺碘酮组180例，利多卡因组167例
* 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟
* 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物
* 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
ALIVE试验结论
* 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效
* 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因
* 越早使用胺碘酮，短期效益越大
* 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征
2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南
室颤和无脉搏的室速
稳定的单形或多形室速处理程序
终止发作
* 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。
* 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。
* 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。
终止发作
* 反复试用多种药物有以下缺点：--药物的治疗作用并不一定协同--不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制--室速持续时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作
* 关于反复电转复是否可造成心肌损害--尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高--所谓"心肌酶"的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤--不要过多地考虑心肌损伤的问题
* 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
* 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速)，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止
急诊药物的选择
胺碘酮：
* 适应症：--除颤后的室颤/室速(Ⅱb)--血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速(Ⅱb)--特别适用于有心功能受损的病人
* 促心律失常作用少
* 主要副作用是低血压和心动过缓
* 经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位
急诊药物的选择
普鲁卡因胺：
* 适应症：--抑制室性心律失常--改善电治疗的效果--未明确诊断的宽QRS心动过速
* 不能用于心功能不全的患者
* 目前我国没有药物供应
急诊药物的选择
索他洛尔：
* 适应症：室性和室上性心律失常
* 延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展 ......
顽固性与恶性心律失常药物治疗
病例分析
恶性心律失常
* 伴有器质性心脏病
* 心律失常为--持续室性心动过速--无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动
病例
* 男，40岁，体重100kg。
* 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。
* 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。
病例
* 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。
* 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。
* 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
* 第一天胺碘酮用量共2880mg。
* 第一天共电转复达五十余次，病例
* 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid
* 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分
* 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid
* 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分
* 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用
* 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量
* 美托洛尔逐渐加量至50mg bid
* 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失
病例
* 室速在发作后20天完全控制
* 期间共电转复达700次
* 在到达维持量之前，共用负荷量达70克
* 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid
* 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成
* 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
急诊治疗的目标
* 持续发作的恶性心律失常的治疗目标：--终止发作--预防发作
* 终止一次不再发作--立即转为预防
* 反复发作，预防措施不能立即生效--积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命
急诊治疗的目标
* 终止发作--药物--电转复
* 急性期预防发作目前基本是靠药物
* 急诊中应用的抗心律失常药的目的：--有终止发作的可能--改善电治疗的效果--更多的意义是建立预防
急诊治疗的目标
* 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间
* 在这个过程中，只要有希望(主要是血流动力学情况允许)，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
* 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
终止发作
* 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果
* 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的
室颤/无脉搏室速处理程序
* 年龄>18岁
* 非创伤性院外心跳骤停
* 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效
* 现场备有药品(研究用药)
* 静脉通路开放
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效
从发现到接受研究药物的时间
对患者存活率的影响
在电复律无效的心室颤动中
胺碘酮与利多卡因的对比研究
ALIVE试验
ALIVE试验设计
* 用药方法：--双盲双模拟法用药--胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因--胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注--用药后再次除颤--2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg--继续标准高级心肺复苏
ALIVE试验结果
* 试验于1995～2001年进行
* 共入选347例病人
* 年龄67±14岁
* 胺碘酮组180例，利多卡因组167例
* 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟
* 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物
* 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
ALIVE试验结论
* 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效
* 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因
* 越早使用胺碘酮，短期效益越大
* 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征
2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南
室颤和无脉搏的室速
稳定的单形或多形室速处理程序
终止发作
* 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。
* 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。
* 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。
终止发作
* 反复试用多种药物有以下缺点：--药物的治疗作用并不一定协同--不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制--室速持续时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作
* 关于反复电转复是否可造成心肌损害--尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高--所谓"心肌酶"的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤--不要过多地考虑心肌损伤的问题
* 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
* 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速)，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止
急诊药物的选择
胺碘酮：
* 适应症：--除颤后的室颤/室速(Ⅱb)--血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速(Ⅱb)--特别适用于有心功能受损的病人
* 促心律失常作用少
* 主要副作用是低血压和心动过缓
* 经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位
急诊药物的选择
普鲁卡因胺：
* 适应症：--抑制室性心律失常--改善电治疗的效果--未明确诊断的宽QRS心动过速
* 不能用于心功能不全的患者
* 目前我国没有药物供应
急诊药物的选择
索他洛尔：
* 适应症：室性和室上性心律失常
* 延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展 ......
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