4 溶栓药物及溶栓方法

    411 溶栓药物

    第 1代溶栓药物有链激酶和尿激酶 , 它们都是外源性

    纤维蛋白溶酶原激活剂 , 其特点是溶栓作用较强 , 但缺乏

    纤维蛋白特异性 , 由于无选择地降解纤维蛋白和纤维蛋白

    原 , 可造成严重的出血。链激酶具有抗原性 , 至少 6个月

    内不能重复使用 , 因其可引起严重的过敏反应 , 新开发的

    重组链激酶已上市 , 不良反应较链激酶小。而尿激酶与链

    激酶不同 , 其无抗原性 , 直接将纤维蛋白溶酶原转变成纤

    维蛋白溶酶而发挥溶栓作用 , 国产制剂价格相对低廉。第

    2代有重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 , 为高度选择性

    的溶栓药物 , 其优点是具有纤维蛋白特异性 , 亦无抗原性 ,但价格相对昂贵。

    412 溶栓方案

    美国食品和药物管理局批准的肺血栓栓塞症的溶栓方

    案是: ① 链激酶负荷量 25万单位 , 30 min静脉注射后 , 继

    以 10万单位 /小时 , 持续 24 h静脉滴注; ②重组组织型纤

    维蛋白溶酶原激活剂 100 mg, 2 h内 1次静脉滴注。目前 ,我国常用的肺血栓栓塞症溶栓方案: 尿激酶 20 000 U /kg,2 h内静脉滴注后 , 序贯抗凝治疗; 重组组织型纤维蛋白溶

    酶原激活剂 50～100 mg, 2 h内静脉滴注后 , 序贯抗凝治

    疗。

    413 常用溶栓方法的临床评价

    41311 冲击疗法 1994年有学者随机双盲比较了 3个国家

    28家医院用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100 mg/2 h

    与负荷量重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 016 mg/kg (最

    大剂量 50 mg)的治疗效果与安全性 , 结果同位素肺灌注显

    像和肺动脉造影结果显示 , 前者的疗效好 , 出血并发症少。

    41312 2小时静脉滴注法 1992年有学者随机比较了重组

    组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100 mg/2 h与尿激酶负荷

    100万单位 /10分钟 , 继以 300万单位 /2小时静脉滴注的

    疗效和安全性 , 结果显示 , 两药疗效相似; 1997年有学者

    随机比较了重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100 mg/2 h

    与链激酶 150万单位 /2小时方案的疗效和安全性 , 发现两

    药均能迅速改善患者的心排血量、肺动脉平均压和肺血管

    阻力 , 2 h血流动力学的改善也无差别。2 h静脉滴注法不

    仅可使血液维持有效的药物峰浓度 , 且能足量活化纤维蛋

    白溶酶 , 使其充分作用于血栓内外 , 而最大限度地减少药

    物与机体抗凝系统的交叉反应时间 , 减少出血不良反应 ,且省时、省力。

    41313 不同给药途径的临床评价 2000年召开的第 6次全

    美国胸科医师协会抗血栓形成疗法共识会 , 对于静脉血栓

    栓塞性疾病 , 推荐抗血栓形成疗法所用的血栓溶解药物均

    经外周静脉给予。尽管有报道指出经肺动脉导管局部给药

    用量少、疗效高 , 但更多资料的结果显示 , 通过外周静脉

    给药与通过肺动脉导管给药 , 治疗效果无明显差异。Ver2

    straete等比较 34例肺血栓栓塞症患者经外周静脉与肺动脉

    内给予重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂的治疗效果 , 未

    发现肺动脉内给药比外周静脉给药优越 , 两种途径的溶栓

    速度、出血情况及全身溶栓状态均相似。但在一些特殊情

    况下 , 如行肺动脉介入治疗 , 或者有相对禁忌证或潜在出

    血的患者 , 可予肺动脉给药 , 较小剂量即可达到与全身大

    剂量给药相等的效果 , 出血危险性也相对较少 , 但需做导

    管检查 , 同时会增加穿刺部位的出血机会。

    5 溶栓后的抗凝治疗

    溶栓药物可以溶解深静脉和肺循环中的血凝块 , 但不

    能防止新的血栓再次堆积 , 为避免再栓塞 , 溶栓后的抗凝

    治疗至关重要 , 溶栓完成后 , 应监测活化部分凝血活酶时

    间与凝血指标 , 当活化部分凝血活酶时间回落至正常对照

    值的 115～215倍时 , 应静脉滴注肝素钠或皮下注射低分子

    肝素钠。如活化部分凝血活酶时间大于对照值的 215倍 ,应每 2～4 h监测活化部分凝血活酶时间 , 等其降至安全治

    疗范围内再使用肝素钠。通常肝素钠的剂量为 1 000 U /h、低分子肝素钠为 5 000 U, 每 12 h 1次共 7日 , 停用肝素钠

    或低分子肝素钠前 3日 , 开始联用华法林 215 mg/d, 维持

    国际标准化比率达 2～3。华法林抗凝治疗取得满意疗效的

    疗程尚未确定 , 根据患者病情决定 , 疗程从 6个月到终生

    不等。

    6 溶栓疗法的并发症

    溶栓疗法最重要的并发症是出血 , 常见于穿刺部位或

    胃肠道、牙龈、腹膜后或颅内出血 , 各家报道不一 , 发生

    率平均 5%～7% , 致死性出血约 1%。溶栓治疗的其它并

    发症还有发热、过敏反应 , 低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。

    溶栓治疗期间需密切观察患者神志、表情、呼吸困难、紫绀的变化以及呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度的变

    化 , 溶栓后 1～2 h患者呼吸困难、胸闷等症状开始缓解 ,血气 , 中 pH下降 , PaO2升高 , PaCO2下降表示溶栓有效。

    有报道显示 , 动脉血气的变化既对肺血栓栓塞症的早期诊

    断有较大的临床价值 , 又是判断溶栓治疗效果的较敏感的

    指标。在观察临床疗效的同时还应观察其不良反应 , 如皮

    肤、针刺部位、鼻、牙龈有无出血及有无过敏反应发生 ,及时发现并作出相应处理。

    (收稿日期: 2006 - 05 - 28)

    肺血栓栓塞症的抗凝药物治疗

    山东大学齐鲁医院呼吸科 (250012) 吴大玮 耿治英

    1 引 言

    抗凝治疗是肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的基本治

    疗方法 , 可以有效地防止血栓再形成和复发 , 同时利用机

    体自身纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血栓 ......