重症肌无力 外科治疗进展.ppt
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重症肌无力
外科治疗进展
卫生部北京医院甄文俊
一、重症肌无力概述
一、重症肌无力概述
* 定义：重症肌无力( Myasthenia Gravis，MG)是一种重点累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(Acetylcholine Receptor, AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。(许贤豪《神经免疫学》)
* 病生理基础：体内异常产生的自身抗体(Antibody, Ab)封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR) ，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。
* 发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。
一、重症肌无力概述
* MG的Osserman分型：
* Ⅰ 型单纯眼肌型: 局限在眼睛；
* Ⅱ 型全身型
Ⅱa型轻度全身型：开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未
受累，药物效果好；
Ⅱb型重度全身型：全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物
反应差；
* Ⅲ 型急性暴发型：快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸
腺瘤，治疗效果差，死亡率高；
* Ⅳ 型晚期严重型：患者从眼肌型或Ⅱa 型开始发展至重度症状达2年以
上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。
* Ⅴ型肌萎缩型：起病6月内出现肌肉萎缩者。
一、重症肌无力概述
* 肌无力危象：
*患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。
* 肌无力危象包括:
* 肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足
* 胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量
* 反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感
一、重症肌无力概述
* MG 的诊断方法：
* 症状与体征
* 抗胆碱酯酶药物(如腾喜龙)试验
* 肌电图检查
* 血清AchRab检测，检出率为85-95%
* 胸部CT胸腺瘤或胸腺增生
* 神经-肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。
一、重症肌无力概述
* 治疗策略
* 1、有手术适应证的首选手术，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。
* 2、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于2-4年内缓慢减量至停药。
* 3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。
* 4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。
* 5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。
* 6、对症治疗，斯地明类药物。
二、MG与胸腺的关系
二、MG与胸腺的关系
* 虽然MG病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用：
1. MG患者尸检：80-90% 胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于60%的MG患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体(AchRab)；
2. 85%的MG患者外周血AchRab滴度明显升高，从MG胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；
二、MG与胸腺的关系
3.10%-20%的MG患者伴发胸腺瘤；
4.30%-60%的胸腺瘤患者同时或继发存在MG；
5.在MG患者胸腺中，除了存在结构异常，还检测到AchRab和横纹肌抗体；
6.在胸腺内存在与胚胎肌细胞类似的肌样细胞，被认为是抗体产生的抗原源；
7.胸腺切除后MG症状缓解率为60-70%。
二、MG与胸腺的关系
* 胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了：
⑴ AChR抗原；
⑵ AChRAb的产生；
⑶ 神经肌肉接头处致敏的T杀伤细胞；
⑷ 促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏Th细胞；
⑸ 激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。
二、MG与胸腺的关系
* 部分MG病例胸腺切除效果不佳，可能是：
① 胸腺切除不完全；
② 神经肌肉接头处的损伤已不可逆；
③ 在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。
* 实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人T淋巴细胞免疫功能
三、胸腺切除手术适应证
三、胸腺切除手术适应证
* 凡全身型MG，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。
* 药物治疗无效的眼肌型MG也可考虑手术。
* 有胸腺瘤、胸腺明显增生者应积极手术。
* 1995年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为MG的首选治疗
四、胸腺切除
治疗MG的发展
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 1939年Blalock报(Ann Surg 1939; 110: 544-61)为一女性MG患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。1941年，他报告了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 在胸腺切除治疗MG的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。
* 目前的手术方法主要有：
1.胸骨正中切口胸腺切除(标准方法)；
2.颈胸联合切口扩大胸腺切除(扩大手术)；
3.颈部切口胸腺切除(低创伤手术)；
4.部分胸骨切开胸腺切除(低创伤手术) ；
5.电视胸腔镜胸腺切除(微创伤手术) ；
6.机器人胸腺切除(前卫的微创伤手术) 。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 胸腺解剖：
* 胸腺位于前上纵隔，呈"H"状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。
* Jaretzki和Wolff等发现仅有2%的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部(32%)和纵隔(98%)均有分布。
* Ashour发现39.5%的病人有异位胸腺。
* Masaoka胸腺包膜外脂肪组织72.2%的标本中发现胸腺组织；
* Kurashige报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占75.9%；
* 国内曾涟乾报告异位胸腺阳性率为32.9%；
* 我们：异位胸腺占37.5%。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 以上不难看出，胸腺的主体是比较固定的，但异位胸腺的普遍存在但部位不确定是胸腺解剖的一个特点。
* 而胸腺切除治疗MG的效果与能否彻底清除所有胸腺组织有着密切的关系，实际上胸腺切除手术的方法是在彻底切除胸腺和尽可能小的创伤间寻求平衡。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 经颈部切口胸腺切除：
Crile于1966年提出，Cooper、Kark等很赞同。
优点是不开胸，创伤小，但因对前纵隔脂肪组织清除不彻底而备受怀疑，目前多数作者将其局限于肺功能差不能耐受开胸，而且胸腺瘤直径小于3厘米的患者。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* Shrager JB: 151例经颈胸腺切除术，全部门诊手术，不住院；3年、6年CSR为43%、45% (2006)
* Bramis J：电视辅助经颈切口胸腺切除术10例，无手术死亡，平均住院2.6天；随访63.8个月，7例CSR。 (2004)
* 不足：中转开胸 19%[de Perrot M 2003]
再手术率 27%[Pompeo E, 2000]
四、胸腺切除治疗MG的发展
* Cooper报告颈部切口入路显示出最佳的结果--完全缓解率高达90%。由此可推理，由于异位胸腺存在的普遍性和广泛性，彻底切除是目前单纯外科技术所无法达到的，因此这类手术就存在一个"度"的问题。如何以最小的创伤达到相对满意的效果，可能是目前及今后一段时间内需要考虑的现实问题。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 经胸骨正中切口 胸腺切除及前纵隔脂肪清扫
* 手术治疗MG成功的关键在于完整切除胸腺。不彻底的胸腺切除，胸腺组织残留将影响MG症状的改善。对胸腺的解剖研究发现，尽管胸腺主体位于胸内，但异位或迷走胸腺广泛分布于纵隔脂肪甚至颈部脂肪中，因此只有彻底清扫迷走或异位胸腺组织，方能提高手术效果。经胸骨正中切口不仅能完整切除胸腺组织，同时也能满意清除前纵隔脂肪组织。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 颈、胸联合切口胸腺切除：
由于胸腺外的异位胸腺组织普遍存在，颈部也达20%左右，因此，以Jaretzki为代表的一派学者主张彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，创用了颈、胸联合 "T"形切口。该术式可同时清除颈部气管旁脂肪组织，理论上手术效果应位列各种术式之上。然而除Jaretzki自己的资料支持这种假设外，多数作者的结果与其他术式比较缺乏统计学差异。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 部分胸骨切开胸腺切除
* 胸骨上段正中小切口胸腺切除术45例
* 从胸骨切迹下2cm做正中皮肤切口达第4肋间水平。从上向下纵行锯开胸骨柄和第4肋间水平以上的上段胸骨体。完整切除胸腺及周围脂肪组织，切除范围包括：甲状腺以下，心包以上，双侧隔神经以前。
* 王怀斌 王永忠 孙耀光 严伟忠 甄文俊《实用医学杂志》2003年第19卷，第1期58-59。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 电视胸腔镜胸腺切除：
经一侧(通常是右侧)胸腔的胸腔镜下胸腺及前纵隔脂肪组织切除术。术后远期的完全缓解率达到30-40%之间，完全达到了正中开胸手术的水平，而在出血量、术后疼痛、并发症及住院时间等方面均优于开胸手术。
在美国一些医学中心，腔镜手术已接近总数的50%。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 对无瘤或合并较小无侵袭性胸腺瘤、年轻女性患可优先考虑实施胸腔镜胸腺切除术
* 合并胸膜腔广泛致密粘连、合并侵袭性胸腺瘤或二次手术者，仍应采用传统的开胸手术方法。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 电视腔镜辅助剑突下径路手术，疗效与VATS相当，但具有更佳的视野，时间更短、切除胸腺组织更多、术后恢复更快。 [Hsu 2004]
* 电视腔镜辅助下经颈+剑突下手术，异位胸腺率71%，并发症15%；1年、2年CSR为18.8%、32%；可以达到最大胸腺切除率。 [Zielinski 2004]
* da Vinci机器人手术(左侧)，平均手术时间120min，术后并发症6%，住院时间2.6天(2-14)；切除组织中36.3%含异位胸腺；随访23.8(12-31)个月，CSR 16.7%，75%改善，总有效率91.7%。机器人手术的优势，其清晰度高、灵活性强。 [Rea F, 2006]
五、胸腺切除
治疗MG的疗效
电视胸腔镜VATS、电视辅助经颈-剑突(Tc-Sx-VATS)、电视辅助经剑突下胸腔镜扩大胸腺切除(SxVATET)、电视辅助下胸腔镜扩大胸腺切除(VATET)、经颈部径路(TC)等微创手术疗效比较
* Manlulu A. Chest, 128:3457
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 北京医院资料：胸腺切除治疗重症肌无力482例
* 回顾性分析。
* 无手术死亡。
* 病理:胸腺增生481例,合并胸腺瘤108例。
* 随访3-148个月,缓解194例,改善225例,总有效率86.9%。
* 对重症肌无力患者行胸腺切除术可获得较好的疗效。合理使用呼吸机辅助呼吸和应用血浆置换及激素冲击治疗是治疗肌无力危象的有效手段。
* 黄文,甄文俊,佟宏峰,孙耀光,谭洁《中国临床医生》2005,33(6):22-23
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 2003报道310例胸腺切除术患者：
* 随访3个月以上者287例(随访率92.6%)，I型失访9例，IIa型失访5例，IIb型失访5例，III型失访3例，IV型失访1例。其中术后1年以上长期随访259例(随访率83.5%)，平均随访(53.8±38.2)个月。
* 痊愈7.7%(22/287)、基本痊愈12.2%(35/287)、显效43.2%(124/287)、好转32.0%(92/287)、无效4.9%(14/287)，总有效率95.1%。
* 其中术前I型、IIa型、IIb型、III型、IV型有效率分别为93.3%、96.1%、95.6%、81.8%和71.2%。
* 王永忠,甄文俊,严伟忠,佟宏峰,孙耀光,国红:中华外科杂志.2003,41:607-609
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 术中胸腺标本重量平均(57.7±20.2)g。
* 术后病理检查证实胸腺增生占92.9%(288/310)，其中上皮型47例，淋巴细胞型69例，混合型172例。正常及萎缩胸腺7.1%(22/310)。
* 合并胸腺瘤27.7%(86/310)，其中恶性14.8%(46/310)；胸腺囊肿1.6%(5/310)；胸腺结核0.3%(1/310)。
* 王永忠,甄文俊,严伟忠,佟宏峰,孙耀光,国红:中华外科杂志.2003,41:607-609......（后略) ......
重症肌无力
外科治疗进展
卫生部北京医院甄文俊
一、重症肌无力概述
一、重症肌无力概述
* 定义：重症肌无力( Myasthenia Gravis，MG)是一种重点累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(Acetylcholine Receptor, AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。(许贤豪《神经免疫学》)
* 病生理基础：体内异常产生的自身抗体(Antibody, Ab)封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR) ，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。
* 发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。
一、重症肌无力概述
* MG的Osserman分型：
* Ⅰ 型单纯眼肌型: 局限在眼睛；
* Ⅱ 型全身型
Ⅱa型轻度全身型：开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未
受累，药物效果好；
Ⅱb型重度全身型：全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物
反应差；
* Ⅲ 型急性暴发型：快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸
腺瘤，治疗效果差，死亡率高；
* Ⅳ 型晚期严重型：患者从眼肌型或Ⅱa 型开始发展至重度症状达2年以
上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。
* Ⅴ型肌萎缩型：起病6月内出现肌肉萎缩者。
一、重症肌无力概述
* 肌无力危象：
*患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。
* 肌无力危象包括:
* 肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足
* 胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量
* 反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感
一、重症肌无力概述
* MG 的诊断方法：
* 症状与体征
* 抗胆碱酯酶药物(如腾喜龙)试验
* 肌电图检查
* 血清AchRab检测，检出率为85-95%
* 胸部CT胸腺瘤或胸腺增生
* 神经-肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。
一、重症肌无力概述
* 治疗策略
* 1、有手术适应证的首选手术，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。
* 2、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于2-4年内缓慢减量至停药。
* 3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。
* 4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。
* 5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。
* 6、对症治疗，斯地明类药物。
二、MG与胸腺的关系
二、MG与胸腺的关系
* 虽然MG病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用：
1. MG患者尸检：80-90% 胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于60%的MG患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体(AchRab)；
2. 85%的MG患者外周血AchRab滴度明显升高，从MG胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；
二、MG与胸腺的关系
3.10%-20%的MG患者伴发胸腺瘤；
4.30%-60%的胸腺瘤患者同时或继发存在MG；
5.在MG患者胸腺中，除了存在结构异常，还检测到AchRab和横纹肌抗体；
6.在胸腺内存在与胚胎肌细胞类似的肌样细胞，被认为是抗体产生的抗原源；
7.胸腺切除后MG症状缓解率为60-70%。
二、MG与胸腺的关系
* 胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了：
⑴ AChR抗原；
⑵ AChRAb的产生；
⑶ 神经肌肉接头处致敏的T杀伤细胞；
⑷ 促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏Th细胞；
⑸ 激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。
二、MG与胸腺的关系
* 部分MG病例胸腺切除效果不佳，可能是：
① 胸腺切除不完全；
② 神经肌肉接头处的损伤已不可逆；
③ 在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。
* 实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人T淋巴细胞免疫功能
三、胸腺切除手术适应证
三、胸腺切除手术适应证
* 凡全身型MG，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。
* 药物治疗无效的眼肌型MG也可考虑手术。
* 有胸腺瘤、胸腺明显增生者应积极手术。
* 1995年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为MG的首选治疗
四、胸腺切除
治疗MG的发展
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 1939年Blalock报(Ann Surg 1939; 110: 544-61)为一女性MG患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。1941年，他报告了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 在胸腺切除治疗MG的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。
* 目前的手术方法主要有：
1.胸骨正中切口胸腺切除(标准方法)；
2.颈胸联合切口扩大胸腺切除(扩大手术)；
3.颈部切口胸腺切除(低创伤手术)；
4.部分胸骨切开胸腺切除(低创伤手术) ；
5.电视胸腔镜胸腺切除(微创伤手术) ；
6.机器人胸腺切除(前卫的微创伤手术) 。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 胸腺解剖：
* 胸腺位于前上纵隔，呈"H"状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。
* Jaretzki和Wolff等发现仅有2%的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部(32%)和纵隔(98%)均有分布。
* Ashour发现39.5%的病人有异位胸腺。
* Masaoka胸腺包膜外脂肪组织72.2%的标本中发现胸腺组织；
* Kurashige报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占75.9%；
* 国内曾涟乾报告异位胸腺阳性率为32.9%；
* 我们：异位胸腺占37.5%。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 以上不难看出，胸腺的主体是比较固定的，但异位胸腺的普遍存在但部位不确定是胸腺解剖的一个特点。
* 而胸腺切除治疗MG的效果与能否彻底清除所有胸腺组织有着密切的关系，实际上胸腺切除手术的方法是在彻底切除胸腺和尽可能小的创伤间寻求平衡。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 经颈部切口胸腺切除：
Crile于1966年提出，Cooper、Kark等很赞同。
优点是不开胸，创伤小，但因对前纵隔脂肪组织清除不彻底而备受怀疑，目前多数作者将其局限于肺功能差不能耐受开胸，而且胸腺瘤直径小于3厘米的患者。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* Shrager JB: 151例经颈胸腺切除术，全部门诊手术，不住院；3年、6年CSR为43%、45% (2006)
* Bramis J：电视辅助经颈切口胸腺切除术10例，无手术死亡，平均住院2.6天；随访63.8个月，7例CSR。 (2004)
* 不足：中转开胸 19%[de Perrot M 2003]
再手术率 27%[Pompeo E, 2000]
四、胸腺切除治疗MG的发展
* Cooper报告颈部切口入路显示出最佳的结果--完全缓解率高达90%。由此可推理，由于异位胸腺存在的普遍性和广泛性，彻底切除是目前单纯外科技术所无法达到的，因此这类手术就存在一个"度"的问题。如何以最小的创伤达到相对满意的效果，可能是目前及今后一段时间内需要考虑的现实问题。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 经胸骨正中切口 胸腺切除及前纵隔脂肪清扫
* 手术治疗MG成功的关键在于完整切除胸腺。不彻底的胸腺切除，胸腺组织残留将影响MG症状的改善。对胸腺的解剖研究发现，尽管胸腺主体位于胸内，但异位或迷走胸腺广泛分布于纵隔脂肪甚至颈部脂肪中，因此只有彻底清扫迷走或异位胸腺组织，方能提高手术效果。经胸骨正中切口不仅能完整切除胸腺组织，同时也能满意清除前纵隔脂肪组织。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 颈、胸联合切口胸腺切除：
由于胸腺外的异位胸腺组织普遍存在，颈部也达20%左右，因此，以Jaretzki为代表的一派学者主张彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，创用了颈、胸联合 "T"形切口。该术式可同时清除颈部气管旁脂肪组织，理论上手术效果应位列各种术式之上。然而除Jaretzki自己的资料支持这种假设外，多数作者的结果与其他术式比较缺乏统计学差异。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 部分胸骨切开胸腺切除
* 胸骨上段正中小切口胸腺切除术45例
* 从胸骨切迹下2cm做正中皮肤切口达第4肋间水平。从上向下纵行锯开胸骨柄和第4肋间水平以上的上段胸骨体。完整切除胸腺及周围脂肪组织，切除范围包括：甲状腺以下，心包以上，双侧隔神经以前。
* 王怀斌 王永忠 孙耀光 严伟忠 甄文俊《实用医学杂志》2003年第19卷，第1期58-59。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 电视胸腔镜胸腺切除：
经一侧(通常是右侧)胸腔的胸腔镜下胸腺及前纵隔脂肪组织切除术。术后远期的完全缓解率达到30-40%之间，完全达到了正中开胸手术的水平，而在出血量、术后疼痛、并发症及住院时间等方面均优于开胸手术。
在美国一些医学中心，腔镜手术已接近总数的50%。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 对无瘤或合并较小无侵袭性胸腺瘤、年轻女性患可优先考虑实施胸腔镜胸腺切除术
* 合并胸膜腔广泛致密粘连、合并侵袭性胸腺瘤或二次手术者，仍应采用传统的开胸手术方法。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 电视腔镜辅助剑突下径路手术，疗效与VATS相当，但具有更佳的视野，时间更短、切除胸腺组织更多、术后恢复更快。 [Hsu 2004]
* 电视腔镜辅助下经颈+剑突下手术，异位胸腺率71%，并发症15%；1年、2年CSR为18.8%、32%；可以达到最大胸腺切除率。 [Zielinski 2004]
* da Vinci机器人手术(左侧)，平均手术时间120min，术后并发症6%，住院时间2.6天(2-14)；切除组织中36.3%含异位胸腺；随访23.8(12-31)个月，CSR 16.7%，75%改善，总有效率91.7%。机器人手术的优势，其清晰度高、灵活性强。 [Rea F, 2006]
五、胸腺切除
治疗MG的疗效
电视胸腔镜VATS、电视辅助经颈-剑突(Tc-Sx-VATS)、电视辅助经剑突下胸腔镜扩大胸腺切除(SxVATET)、电视辅助下胸腔镜扩大胸腺切除(VATET)、经颈部径路(TC)等微创手术疗效比较
* Manlulu A. Chest, 128:3457
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 北京医院资料：胸腺切除治疗重症肌无力482例
* 回顾性分析。
* 无手术死亡。
* 病理:胸腺增生481例,合并胸腺瘤108例。
* 随访3-148个月,缓解194例,改善225例,总有效率86.9%。
* 对重症肌无力患者行胸腺切除术可获得较好的疗效。合理使用呼吸机辅助呼吸和应用血浆置换及激素冲击治疗是治疗肌无力危象的有效手段。
* 黄文,甄文俊,佟宏峰,孙耀光,谭洁《中国临床医生》2005,33(6):22-23
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 2003报道310例胸腺切除术患者：
* 随访3个月以上者287例(随访率92.6%)，I型失访9例，IIa型失访5例，IIb型失访5例，III型失访3例，IV型失访1例。其中术后1年以上长期随访259例(随访率83.5%)，平均随访(53.8±38.2)个月。
* 痊愈7.7%(22/287)、基本痊愈12.2%(35/287)、显效43.2%(124/287)、好转32.0%(92/287)、无效4.9%(14/287)，总有效率95.1%。
* 其中术前I型、IIa型、IIb型、III型、IV型有效率分别为93.3%、96.1%、95.6%、81.8%和71.2%。
* 王永忠,甄文俊,严伟忠,佟宏峰,孙耀光,国红:中华外科杂志.2003,41:607-609
五、胸腺切除治疗MG的疗效
* 术中胸腺标本重量平均(57.7±20.2)g。
* 术后病理检查证实胸腺增生占92.9%(288/310)，其中上皮型47例，淋巴细胞型69例，混合型172例。正常及萎缩胸腺7.1%(22/310)。
* 合并胸腺瘤27.7%(86/310)，其中恶性14.8%(46/310)；胸腺囊肿1.6%(5/310)；胸腺结核0.3%(1/310)。
* 王永忠,甄文俊,严伟忠,佟宏峰,孙耀光,国红:中华外科杂志.2003,41:607-609......（后略) ......
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