重症肌无力 外科治疗进展.ppt
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重症肌无力
外科治疗进展
卫生部北京医院 甄文俊
一、重症肌无力概述
一、重症肌无力概述
* 定义：重症肌无力( Myasthenia Gravis，MG)是一种重点累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(Acetylcholine Receptor, AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。(许贤豪《神经免疫学》)
* 病生理基础：体内异常产生的自身抗体(Antibody, Ab)封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR) ，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。
* 发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。
一、重症肌无力概述
* MG的Osserman分型：
* Ⅰ 型 单纯眼肌型: 局限在眼睛；
* Ⅱ 型 全身型
Ⅱa型 轻度全身型：开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未
受累，药物效果好；
Ⅱb型 重度全身型：全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物
反应差；
* Ⅲ 型 急性暴发型：快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸
腺瘤，治疗效果差，死亡率高；
* Ⅳ 型 晚期严重型：患者从眼肌型或Ⅱa 型开始发展至重度症状达2年以
上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。
* Ⅴ型 肌萎缩型：起病6月内出现肌肉萎缩者。
一、重症肌无力概述
* 肌无力危象：
* 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。
* 肌无力危象包括:
* 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足
* 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量
* 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感
一、重症肌无力概述
* MG 的诊断方法：
* 症状与体征
* 抗胆碱酯酶药物(如腾喜龙)试验
* 肌电图检查
* 血清AchRab检测，检出率为85-95%
* 胸部CT胸腺瘤或胸腺增生
* 神经-肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。
一、重症肌无力概述
* 治疗策略
* 1、有手术适应证的首选手术，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。
* 2、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于2-4年内缓慢减量至停药。
* 3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。
* 4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。
* 5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。
* 6、对症治疗，斯地明类药物。
二、MG与胸腺的关系
二、MG与胸腺的关系
* 虽然MG病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用：
1. MG患者尸检：80-90% 胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于60%的MG患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体(AchRab)；
2. 85%的MG患者外周血AchRab滴度明显升高，从MG胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；
二、MG与胸腺的关系
3.10%-20%的MG患者伴发胸腺瘤；
4.30%-60%的胸腺瘤患者同时或继发存在MG；
5.在MG患者胸腺中，除了存在结构异常，还检测到AchRab和横纹肌抗体；
6.在胸腺内存在与胚胎肌细胞类似的肌样细胞，被认为是抗体产生的抗原源；
7.胸腺切除后MG症状缓解率为60-70%。
二、MG与胸腺的关系
* 胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了：
⑴ AChR抗原；
⑵ AChRAb的产生；
⑶ 神经肌肉接头处致敏的T杀伤细胞；
⑷ 促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏Th细胞；
⑸ 激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。
二、MG与胸腺的关系
* 部分MG病例胸腺切除效果不佳，可能是：
① 胸腺切除不完全；
② 神经肌肉接头处的损伤已不可逆；
③ 在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。
* 实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人T淋巴细胞免疫功能
三、胸腺切除手术适应证
三、胸腺切除手术适应证
* 凡全身型MG，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。
* 药物治疗无效的眼肌型MG也可考虑手术。
* 有胸腺瘤、胸腺明显增生者应积极手术。
* 1995年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为MG的首选治疗
四、胸腺切除
治疗MG的发展
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 1939年Blalock报(Ann Surg 1939; 110: 544-61)为一女性MG患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。1941年，他报告了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 在胸腺切除治疗MG的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。
* 目前的手术方法主要有：
1.胸骨正中切口胸腺切除(标准方法)；
2.颈胸联合切口扩大胸腺切除(扩大手术)；
3.颈部切口胸腺切除(低创伤手术)；
4.部分胸骨切开胸腺切除(低创伤手术) ；
5.电视胸腔镜胸腺切除(微创伤手术) ；
6.机器人胸腺切除(前卫的微创伤手术) 。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 胸腺解剖：
* 胸腺位于前上纵隔，呈"H"状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。
* Jaretzki和Wolff等发现仅有2%的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部(32%)和纵隔(98%)均有分布。
* Ashour发现39.5%的病人有异位胸腺。
* Masaoka胸腺包膜外脂肪组织72.2%的标本中发现胸腺组织；
* Kurashige报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占75.9%；
* 国内曾涟乾报告异位胸腺阳性率为32.9%； ......
重症肌无力
外科治疗进展
卫生部北京医院 甄文俊
一、重症肌无力概述
一、重症肌无力概述
* 定义：重症肌无力( Myasthenia Gravis，MG)是一种重点累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(Acetylcholine Receptor, AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。(许贤豪《神经免疫学》)
* 病生理基础：体内异常产生的自身抗体(Antibody, Ab)封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR) ，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。
* 发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。
一、重症肌无力概述
* MG的Osserman分型：
* Ⅰ 型 单纯眼肌型: 局限在眼睛；
* Ⅱ 型 全身型
Ⅱa型 轻度全身型：开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未
受累，药物效果好；
Ⅱb型 重度全身型：全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物
反应差；
* Ⅲ 型 急性暴发型：快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸
腺瘤，治疗效果差，死亡率高；
* Ⅳ 型 晚期严重型：患者从眼肌型或Ⅱa 型开始发展至重度症状达2年以
上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。
* Ⅴ型 肌萎缩型：起病6月内出现肌肉萎缩者。
一、重症肌无力概述
* 肌无力危象：
* 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。
* 肌无力危象包括:
* 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足
* 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量
* 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感
一、重症肌无力概述
* MG 的诊断方法：
* 症状与体征
* 抗胆碱酯酶药物(如腾喜龙)试验
* 肌电图检查
* 血清AchRab检测，检出率为85-95%
* 胸部CT胸腺瘤或胸腺增生
* 神经-肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。
一、重症肌无力概述
* 治疗策略
* 1、有手术适应证的首选手术，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。
* 2、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于2-4年内缓慢减量至停药。
* 3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。
* 4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。
* 5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。
* 6、对症治疗，斯地明类药物。
二、MG与胸腺的关系
二、MG与胸腺的关系
* 虽然MG病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用：
1. MG患者尸检：80-90% 胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于60%的MG患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体(AchRab)；
2. 85%的MG患者外周血AchRab滴度明显升高，从MG胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；
二、MG与胸腺的关系
3.10%-20%的MG患者伴发胸腺瘤；
4.30%-60%的胸腺瘤患者同时或继发存在MG；
5.在MG患者胸腺中，除了存在结构异常，还检测到AchRab和横纹肌抗体；
6.在胸腺内存在与胚胎肌细胞类似的肌样细胞，被认为是抗体产生的抗原源；
7.胸腺切除后MG症状缓解率为60-70%。
二、MG与胸腺的关系
* 胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了：
⑴ AChR抗原；
⑵ AChRAb的产生；
⑶ 神经肌肉接头处致敏的T杀伤细胞；
⑷ 促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏Th细胞；
⑸ 激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。
二、MG与胸腺的关系
* 部分MG病例胸腺切除效果不佳，可能是：
① 胸腺切除不完全；
② 神经肌肉接头处的损伤已不可逆；
③ 在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。
* 实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人T淋巴细胞免疫功能
三、胸腺切除手术适应证
三、胸腺切除手术适应证
* 凡全身型MG，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。
* 药物治疗无效的眼肌型MG也可考虑手术。
* 有胸腺瘤、胸腺明显增生者应积极手术。
* 1995年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为MG的首选治疗
四、胸腺切除
治疗MG的发展
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 1939年Blalock报(Ann Surg 1939; 110: 544-61)为一女性MG患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。1941年，他报告了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 在胸腺切除治疗MG的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。
* 目前的手术方法主要有：
1.胸骨正中切口胸腺切除(标准方法)；
2.颈胸联合切口扩大胸腺切除(扩大手术)；
3.颈部切口胸腺切除(低创伤手术)；
4.部分胸骨切开胸腺切除(低创伤手术) ；
5.电视胸腔镜胸腺切除(微创伤手术) ；
6.机器人胸腺切除(前卫的微创伤手术) 。
四、胸腺切除治疗MG的发展
* 胸腺解剖：
* 胸腺位于前上纵隔，呈"H"状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。
* Jaretzki和Wolff等发现仅有2%的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部(32%)和纵隔(98%)均有分布。
* Ashour发现39.5%的病人有异位胸腺。
* Masaoka胸腺包膜外脂肪组织72.2%的标本中发现胸腺组织；
* Kurashige报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占75.9%；
* 国内曾涟乾报告异位胸腺阳性率为32.9%； ......
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