第七篇 第十四章 原发性醛固酮增多症.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3060KB)。
掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法
? 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%
? 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多
* 肾上腺醛固酮瘤 65%～85%
(aldosterone-producing adenoma, APA)
* 特发性醛固酮增多症 15%～40%
(idopathic hyperaldosteronism, IHA)
* 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症
(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)
* 原发性肾上腺皮质增生<1%
(primary adrenal hyperplasia, PAH)
* 产生醛固酮的肾上腺癌<1%
(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)
* 产生醛固酮的异位肿瘤
(aldosterone-secreting ectopic tumor)
特发性醛固酮增多症(IHA)：占15%～40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节
机制：
1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；
ACEI可抑制
2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低
3、垂体促醛固酮分泌因子
正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11β-羟化酶；醛固酮合成酶和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同
同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11?-羟化酶基因5'端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合(嵌合体)。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制
4、原发性肾上腺增生：
双侧肾上腺结节样增生
5、醛固酮癌：大多直径 > 5cm
肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。
病理学难明确诊断。远处转移可鉴别
6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见
1、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。
BP：170/100mmHg左右
* 早期：
高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制
* 第二期：
高血压、轻度低钾
* 第三期：
高血压、严重低钾肌麻痹
2、神经肌肉功能障碍
1)肌无力(典型者为周期性麻痹)
* 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻
* 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难
* 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重
2)肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁(随尿排出过多)减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性
浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；
常并发尿路感染
4、心脏表现：
1)心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升
2)心律失常：
期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速
5、IGT：低血钾?细胞释放胰岛素减少糖耐量减低
1.低血钾：多数为持续性低血钾 ( 2～3mmol/L)
2.高血钠：一般正常高限或略高于正常
3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常
4. 24h尿钠排泄量 < 摄入量或接近平衡
5. 尿液: pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低
6.尿钾：
* 正常：当血钾 < 3.5mmol/L，尿钾 < 25mmol/24h
* 肾性失钾:血钾 < 3.5mmol/L，尿钾 > 25mmol/24h;
或者 血钾 < 3.0mmol/L，尿钾 < 20mmol/24h
7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)
* 正常人(判断结果时注意按照各个实验室的标准)
尿醛固酮排出量：6.4～86nmol /24h
卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L
立位血浆醛固酮：80～970pmol/L
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：
* 停用6周:
安体舒通(拮抗醛固酮作用)
雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
* B超:显示直径>1.3cm腺瘤
* CT:显示直径>1cm腺瘤
* 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相
* 肾上腺血管造影:通过造影
可测两侧肾上腺血管内醛固酮
含量, 对诊断价值较大
高血压及低血钾(肾性失钾)患者，伴有高醛固酮
血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素
Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低
高血压
诊断步骤：
一、证实原醛症的存在
二、鉴别原醛症的病因
1. 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？
注意影响血钾水平的因素：
* 疾病活动程度：
严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；
病情轻者血钾可正常
* 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高
病情不明显者可以做平衡餐试验：
方法：
普食条件，每日摄入Na+ 160mmol (相当于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天
试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿
K+、Na+、Cl-以及pH
注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol
结果
1)正常人判断标准：见前述醛固酮测定
2)典型原醛者：
血钠正常高值或略高于正常
24h尿钠<150mmol或>160mmol
钾代谢负平衡：
血钾 < 3.5 mmol/L时，尿钾 > 25 mmol/24h
CO2CP正常高值或略高于正常
碱血症
尿液：pH值为中性或偏碱性
适合于原醛病情轻、低血钾不明显者
方法：每日摄钠240mmol/d (约等于NaCl 14.4g), 摄钾60mmol/d (约等于KCl 3.6g), 连续7天
结果：原醛症血清钾降低, 尿钾增加, 血压增高, 症状及生化异常加重
2. 血、尿Ald增多且不能被抑制
* 影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验
* 抑制Ald分泌方法：
1)生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald
结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化
2)Captopril抑制试验：
条件同上
方法：口服Captopril 25～50mg，卧位2h
服药前后测血浆醛固酮、肾素活性
结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高
原醛者无变化。Ald/PRA比值>50有意义
注意事项：
血钾<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)
3) 赛庚啶(cyproheptadine)试验：
原理: 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用
方法：赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h
正常：Ald下降30%以上( 较基础值)，或减少110pmol/L, 多在90分钟下最明显，平均下降50%
APA：Ald无变化
3.肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋
影响肾素分泌的因素：肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素Ⅱ减低, 往往需要做激发试验
试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素Ⅱ水平升高，原醛症无明显变化
1) 速尿加立位试验：
* 方法：清晨平卧，Frusemide0.70mg/kg，总量
<40mg, im, 立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张
素Ⅱ活性
* 正常：R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化
2) 低钠试验：
方法：每日饮食中Na+ 20mmol/d (NaCl 1.2g)，K+60mmol/d(KCl 3.6g)。第5天, 立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性
结果：
* 正常:R-A 活性上升；尿钠下降至正常
* 原醛:R-A 活性无反应；尿钠、钾减少、K上升
* 肾脏病: 失钠、脱水
可用于肾脏病变与原醛的鉴别
1) APA和IHA的鉴别诊断
立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50～250pmol/L，至12am Ald下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，Ang Ⅱ增加，Ald上升
(三)伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
1)分泌肾素的肿瘤
(1)肾小球旁细胞瘤
(2)肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤
2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多
(1) 恶性高血压
(2) 肾动脉狭窄
(3) 一侧肾萎缩、结缔组织病
(一)手术治疗
1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药
2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术
(二) 药物治疗
(1)特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤
Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄
用法：50mg tid
(2)安体舒通(Antisterene)为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合
用法：120～240mg/24h, 血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常
副作用：阻断睾酮合成
(3)钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩
(4)糖皮质激素：对GRA有效
用法：DXM 0.5～2mg/d。3～4周后有效
(5)赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用
用法：20mg tid
复习思考题
1.原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点？
2.原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则？
3.原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验？
掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法
? 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%
? 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多
* 肾上腺醛固酮瘤 65%～85%
(aldosterone-producing adenoma, APA)
* 特发性醛固酮增多症 15%～40%
(idopathic hyperaldosteronism, IHA)
* 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症
(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)
* 原发性肾上腺皮质增生<1%
(primary adrenal hyperplasia, PAH)
* 产生醛固酮的肾上腺癌<1%
(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)
* 产生醛固酮的异位肿瘤
(aldosterone-secreting ectopic tumor)
特发性醛固酮增多症(IHA)：占15%～40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节
机制：
1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；
ACEI可抑制
2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低
3、垂体促醛固酮分泌因子
正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11β-羟化酶；醛固酮合成酶和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同
同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11?-羟化酶基因5'端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合(嵌合体)。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制
4、原发性肾上腺增生：
双侧肾上腺结节样增生
5、醛固酮癌：大多直径 > 5cm
肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。
病理学难明确诊断。远处转移可鉴别
6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见
1、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。
BP：170/100mmHg左右
* 早期：
高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制
* 第二期：
高血压、轻度低钾
* 第三期：
高血压、严重低钾肌麻痹
2、神经肌肉功能障碍
1)肌无力(典型者为周期性麻痹)
* 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻
* 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难
* 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重
2)肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁(随尿排出过多)减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性
浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；
常并发尿路感染
4、心脏表现：
1)心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升
2)心律失常：
期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速
5、IGT：低血钾?细胞释放胰岛素减少糖耐量减低
1.低血钾：多数为持续性低血钾 ( 2～3mmol/L)
2.高血钠：一般正常高限或略高于正常
3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常
4. 24h尿钠排泄量 < 摄入量或接近平衡
5. 尿液: pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低
6.尿钾：
* 正常：当血钾 < 3.5mmol/L，尿钾 < 25mmol/24h
* 肾性失钾:血钾 < 3.5mmol/L，尿钾 > 25mmol/24h;
或者 血钾 < 3.0mmol/L，尿钾 < 20mmol/24h
7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)
* 正常人(判断结果时注意按照各个实验室的标准)
尿醛固酮排出量：6.4～86nmol /24h
卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L
立位血浆醛固酮：80～970pmol/L
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：
* 停用6周:
安体舒通(拮抗醛固酮作用)
雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
* B超:显示直径>1.3cm腺瘤
* CT:显示直径>1cm腺瘤
* 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相
* 肾上腺血管造影:通过造影
可测两侧肾上腺血管内醛固酮
含量, 对诊断价值较大
高血压及低血钾(肾性失钾)患者，伴有高醛固酮
血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素
Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低
高血压
诊断步骤：
一、证实原醛症的存在
二、鉴别原醛症的病因
1. 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？
注意影响血钾水平的因素：
* 疾病活动程度：
严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；
病情轻者血钾可正常
* 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高
病情不明显者可以做平衡餐试验：
方法：
普食条件，每日摄入Na+ 160mmol (相当于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天
试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿
K+、Na+、Cl-以及pH
注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol
结果
1)正常人判断标准：见前述醛固酮测定
2)典型原醛者：
血钠正常高值或略高于正常
24h尿钠<150mmol或>160mmol
钾代谢负平衡：
血钾 < 3.5 mmol/L时，尿钾 > 25 mmol/24h
CO2CP正常高值或略高于正常
碱血症
尿液：pH值为中性或偏碱性
适合于原醛病情轻、低血钾不明显者
方法：每日摄钠240mmol/d (约等于NaCl 14.4g), 摄钾60mmol/d (约等于KCl 3.6g), 连续7天
结果：原醛症血清钾降低, 尿钾增加, 血压增高, 症状及生化异常加重
2. 血、尿Ald增多且不能被抑制
* 影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验
* 抑制Ald分泌方法：
1)生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald
结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化
2)Captopril抑制试验：
条件同上
方法：口服Captopril 25～50mg，卧位2h
服药前后测血浆醛固酮、肾素活性
结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高
原醛者无变化。Ald/PRA比值>50有意义
注意事项：
血钾<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)
3) 赛庚啶(cyproheptadine)试验：
原理: 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用
方法：赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h
正常：Ald下降30%以上( 较基础值)，或减少110pmol/L, 多在90分钟下最明显，平均下降50%
APA：Ald无变化
3.肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋
影响肾素分泌的因素：肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素Ⅱ减低, 往往需要做激发试验
试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素Ⅱ水平升高，原醛症无明显变化
1) 速尿加立位试验：
* 方法：清晨平卧，Frusemide0.70mg/kg，总量
<40mg, im, 立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张
素Ⅱ活性
* 正常：R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化
2) 低钠试验：
方法：每日饮食中Na+ 20mmol/d (NaCl 1.2g)，K+60mmol/d(KCl 3.6g)。第5天, 立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性
结果：
* 正常:R-A 活性上升；尿钠下降至正常
* 原醛:R-A 活性无反应；尿钠、钾减少、K上升
* 肾脏病: 失钠、脱水
可用于肾脏病变与原醛的鉴别
1) APA和IHA的鉴别诊断
立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50～250pmol/L，至12am Ald下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，Ang Ⅱ增加，Ald上升
(三)伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
1)分泌肾素的肿瘤
(1)肾小球旁细胞瘤
(2)肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤
2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多
(1) 恶性高血压
(2) 肾动脉狭窄
(3) 一侧肾萎缩、结缔组织病
(一)手术治疗
1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药
2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术
(二) 药物治疗
(1)特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤
Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄
用法：50mg tid
(2)安体舒通(Antisterene)为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合
用法：120～240mg/24h, 血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常
副作用：阻断睾酮合成
(3)钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩
(4)糖皮质激素：对GRA有效
用法：DXM 0.5～2mg/d。3～4周后有效
(5)赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用
用法：20mg tid
复习思考题
1.原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点？
2.原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则？
3.原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验？
相关资料1：