第七篇 第十六章 嗜铬细胞瘤.ppt
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1.掌握本病的临床表现、诊断与治疗
2. 了解本病发病机制
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等
嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA;norepinephrine, NE)
* 舒血管肠肽、P物质 - 面部潮红
* 鸦片肽、生长抑素 - 便秘
* 舒血管肠肽、血清素、胃动素 - 腹泻
* 神经肽Y -血管收缩、面色苍白
* 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 - 低血压、休克
Tyrosine
酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)
dopa
多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)
dopamine
β-羟化酶 3-甲氧去甲肾上腺素
(normetanephrine, NMN)
noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸
adrenaline3-甲氧肾上腺素
(metanephrine, MN)
3-甲氧-4羟苦杏仁酸
(vanillyl mandelic acid, VMA)
* 去甲肾上腺素能优势(noradrenaline advantage)
?1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大
?2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放
* 肾上腺素能优势(adrenaline advantage)
?2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA
* 两者作用相当
?1HR上升、CO增加、脂肪分解
* 嗜铬细胞瘤80%～90%位于肾上腺
* 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%
* 单侧肾上腺腺瘤+肾上腺外腺瘤约为10%
* 90%为良性，恶性约10%
* 腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
* 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛
* 颈部、颅内
切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连
肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血
显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等
(一) 高血压
嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)
1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45%,平时血压正常。 发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg
重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速
其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等
* 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等
* 发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时
* 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压
* 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等
2. 持续性高血压 约50%
特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：
* 常用降压药：神经节阻断剂(胍乙啶)、利血平、?-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、?-受体阻断剂有效
* 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速
* 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖
* 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)
* 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止
* 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减
* 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张
* 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降
* 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降
* 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用
(三) 心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰
* 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC
* 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等
* 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高
* 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌
* 消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石
* 腹部包块：少数病人(约5%～10%)腹部可扪及包块
* 膀胱内肿瘤
* 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素(EPO)样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多
高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高
血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:
一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物
持续性高血压及高血压发作后增高
24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)
2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量
正常值为13～42μg/24h
超过正常值2倍以上有诊断意义
3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)
正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)
正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)
4)影响因素(判断结果时参考)：
可造成假阳性的物质：
含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等
可造成假阴性的物质：
乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等
1.激发试验用于可疑病例
血压>170/110mmHg时禁此试验
胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。
该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍
(绝对值>2.0ng/ml)可确诊
本剂一般不引起明显升压反应
试验前应配备酚妥拉明以防不测
磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放
? 正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg
? 嗜铬细胞瘤：明显超过此值
? 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明5～10mg，终止试验
2.阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者
酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验：
Regitin 1～5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟
注射后2分钟内, BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有助于诊断
病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性
* 肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高
* MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤
* 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用?受体阻滞剂
* 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
* 静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位
* 膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤
注意与以下疾病高血压相鉴别
* 各种原因引起的高血压；年轻高血压；
不稳定性高血压；早期原发性高血压
* 冠心病 心绞痛
* 甲状腺机能亢进症
* 绝经期综合征
治 疗
(2)哌唑嗪(prazosin): ?1-受体阻滞剂
可避免低血压和心动过速，作用时间较短
初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时
BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mg
BP下降≥10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 < 6mg
(3)β-受体阻滞剂：先用? -受体阻滞剂降低血压，再用心得安; 适用于心动过速者
(4)其他降压药物
* 拉贝洛尔：可以阻断?和β-受体阻滞剂
* 钙离子阻滞剂
* ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰
2.发作期治疗
* 卧床休息; 吸氧
* 立即regitin 1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，继以10～15mg, 溶于5%糖盐500ml中, 缓慢静滴维持
* 严密监测血压、心率、心律
* 血压控制在150/90mmHg
其他药物
* 佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5?g/kg逐渐加到6?g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时
不良反应：心动过速、面部潮红
* 硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应
* 心得安或阿替洛尔：控制心律失常
3.手术治疗
* 术前准备：Rigitin至少使用2周
* 要有经验的外科医生和麻醉师主持
* 术中根据血压变化以及心律失常相应处理
(1)及时补充血容量(血浆或全血)
(2)必要时静脉滴注适量NE
* 术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察
1.嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？
2.嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验？
1.掌握本病的临床表现、诊断与治疗
2. 了解本病发病机制
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等
嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA;norepinephrine, NE)
* 舒血管肠肽、P物质 - 面部潮红
* 鸦片肽、生长抑素 - 便秘
* 舒血管肠肽、血清素、胃动素 - 腹泻
* 神经肽Y -血管收缩、面色苍白
* 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 - 低血压、休克
Tyrosine
酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)
dopa
多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)
dopamine
β-羟化酶 3-甲氧去甲肾上腺素
(normetanephrine, NMN)
noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸
adrenaline3-甲氧肾上腺素
(metanephrine, MN)
3-甲氧-4羟苦杏仁酸
(vanillyl mandelic acid, VMA)
* 去甲肾上腺素能优势(noradrenaline advantage)
?1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大
?2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放
* 肾上腺素能优势(adrenaline advantage)
?2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA
* 两者作用相当
?1HR上升、CO增加、脂肪分解
* 嗜铬细胞瘤80%～90%位于肾上腺
* 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%
* 单侧肾上腺腺瘤+肾上腺外腺瘤约为10%
* 90%为良性，恶性约10%
* 腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
* 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛
* 颈部、颅内
切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连
肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血
显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等
(一) 高血压
嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)
1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45%,平时血压正常。 发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg
重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速
其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等
* 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等
* 发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时
* 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压
* 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等
2. 持续性高血压 约50%
特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：
* 常用降压药：神经节阻断剂(胍乙啶)、利血平、?-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、?-受体阻断剂有效
* 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速
* 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖
* 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)
* 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止
* 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减
* 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张
* 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降
* 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降
* 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用
(三) 心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰
* 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC
* 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等
* 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高
* 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌
* 消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石
* 腹部包块：少数病人(约5%～10%)腹部可扪及包块
* 膀胱内肿瘤
* 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素(EPO)样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多
高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高
血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:
一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物
持续性高血压及高血压发作后增高
24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)
2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量
正常值为13～42μg/24h
超过正常值2倍以上有诊断意义
3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)
正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)
正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)
4)影响因素(判断结果时参考)：
可造成假阳性的物质：
含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等
可造成假阴性的物质：
乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等
1.激发试验用于可疑病例
血压>170/110mmHg时禁此试验
胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。
该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍
(绝对值>2.0ng/ml)可确诊
本剂一般不引起明显升压反应
试验前应配备酚妥拉明以防不测
磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放
? 正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg
? 嗜铬细胞瘤：明显超过此值
? 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明5～10mg，终止试验
2.阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者
酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验：
Regitin 1～5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟
注射后2分钟内, BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有助于诊断
病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性
* 肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高
* MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤
* 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用?受体阻滞剂
* 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
* 静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位
* 膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤
注意与以下疾病高血压相鉴别
* 各种原因引起的高血压；年轻高血压；
不稳定性高血压；早期原发性高血压
* 冠心病 心绞痛
* 甲状腺机能亢进症
* 绝经期综合征
治 疗
(2)哌唑嗪(prazosin): ?1-受体阻滞剂
可避免低血压和心动过速，作用时间较短
初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时
BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mg
BP下降≥10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 < 6mg
(3)β-受体阻滞剂：先用? -受体阻滞剂降低血压，再用心得安; 适用于心动过速者
(4)其他降压药物
* 拉贝洛尔：可以阻断?和β-受体阻滞剂
* 钙离子阻滞剂
* ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰
2.发作期治疗
* 卧床休息; 吸氧
* 立即regitin 1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，继以10～15mg, 溶于5%糖盐500ml中, 缓慢静滴维持
* 严密监测血压、心率、心律
* 血压控制在150/90mmHg
其他药物
* 佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5?g/kg逐渐加到6?g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时
不良反应：心动过速、面部潮红
* 硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应
* 心得安或阿替洛尔：控制心律失常
3.手术治疗
* 术前准备：Rigitin至少使用2周
* 要有经验的外科医生和麻醉师主持
* 术中根据血压变化以及心律失常相应处理
(1)及时补充血容量(血浆或全血)
(2)必要时静脉滴注适量NE
* 术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察
1.嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？
2.嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验？
相关资料1：
相关资料2：
- part 5 Lecture5_Edwards_Cancer.pdf
- 麻醉科药物速查手册(pdg).rar
- 急性胸痛的分类鉴别.doc
- 生理各单元二分之一内容0413.rar
- Focus on Investigational HCV Agents.ppt
- Cardiac arrest during anesthesia.pdf
- 养生治病百例.pdf
- 6.CDFI上岗证考试《第六章 超声伪像》试题及答案.doc
- 临床科研的基本方法.ppt
- 埋线治疗慢性胃炎50例.pdf
- 穴位埋线治疗鼻炎123例.pdf
- 中国高血压流行病及防治.ppt
- 静坐修道与长生不老.pdf
- 长强穴注射埋线治疗前列腺痛60例疗效观察.pdf
- 体格检查.doc