心内科常见穿刺操作.ppt
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心内科常见穿刺操作
番禺区人民医院心内科
宋明才
深静脉穿刺置管术
根据解剖部位，可分为：
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
深静脉穿刺置管术
适应症
* 监测中心静脉压(CVP)；
* 快速补液、输血或给血管活性药物；
* 胃肠外营养；
* 插入肺动脉导管；
* 进行血液透析、滤过或血浆置换；
* 使用可导致周围静脉硬化的药物；
* 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；
* 特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；
深静脉穿刺置管术
禁忌证
* 出血倾向(禁忌行锁骨下静脉穿刺)；
* 局部皮肤感染(选择其他深静脉穿刺部位)；
* 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；
深静脉穿刺置管术
术前准备
* 置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。
* 准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管(单腔、双腔或三腔)、缝合针线等，以及肝素生理盐水(生理盐水100ml+肝素6250U)和局麻药品(1%利多卡因或1%普鲁卡因)。
深静脉穿刺置管术
颈内静脉
解剖：
* 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
* 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。
颈内静脉
操作
* 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧；
* 常规消毒、铺手术巾、局麻；
* 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针；
* 回血通畅后置管。
颈内静脉
操作：前路法
* 操作者以左手食指和中指在中线旁3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。
* 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
颈内静脉
颈内静脉
操作：中路法
* 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。
* 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。
颈内静脉
操作：中路法
* 若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针(此处进针又称为低位进针点)，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
颈内静脉
颈内静脉
操作：后路法
* 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。
颈内静脉
颈内静脉
操作：
* 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。
颈内静脉
操作：置管
* 穿刺成功后，回血通畅，沿穿刺针送入钢丝，推出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。退出引导钢丝，* 用肝素盐水冲管，肝素帽丰管或接补液。
* 用缝线将导管固定在皮肤上，消毒，再用皮肤保护膜加固。
颈内静脉
注意事项：
* 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜；
* 选用自己最熟练的定位方法，宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺；
* 判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉；
颈内静脉
注意事项：
* 插入导引钢丝 "J"形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。
* 用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。
颈内静脉
并发症：
* 气胸、血胸
* 局部血肿、动静脉漏
* 神经损伤
* 胸导管损伤
* 空气栓塞
* 血栓形成和栓塞
* 感染
锁骨下静脉
解剖
* 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
* 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
* 穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
锁骨下静脉
操作
* 通常选右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
* 常规消毒、铺手术巾、局麻。
* 穿刺方法有
锁骨上路
锁骨下路
* 回血通畅后，置管操作同颈静脉。
锁骨下静脉
锁骨上路
* 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节 ......
心内科常见穿刺操作
番禺区人民医院心内科
宋明才
深静脉穿刺置管术
根据解剖部位，可分为：
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
深静脉穿刺置管术
适应症
* 监测中心静脉压(CVP)；
* 快速补液、输血或给血管活性药物；
* 胃肠外营养；
* 插入肺动脉导管；
* 进行血液透析、滤过或血浆置换；
* 使用可导致周围静脉硬化的药物；
* 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；
* 特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；
深静脉穿刺置管术
禁忌证
* 出血倾向(禁忌行锁骨下静脉穿刺)；
* 局部皮肤感染(选择其他深静脉穿刺部位)；
* 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；
深静脉穿刺置管术
术前准备
* 置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。
* 准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管(单腔、双腔或三腔)、缝合针线等，以及肝素生理盐水(生理盐水100ml+肝素6250U)和局麻药品(1%利多卡因或1%普鲁卡因)。
深静脉穿刺置管术
颈内静脉
解剖：
* 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
* 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。
颈内静脉
操作
* 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧；
* 常规消毒、铺手术巾、局麻；
* 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针；
* 回血通畅后置管。
颈内静脉
操作：前路法
* 操作者以左手食指和中指在中线旁3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。
* 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
颈内静脉
颈内静脉
操作：中路法
* 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。
* 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。
颈内静脉
操作：中路法
* 若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针(此处进针又称为低位进针点)，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
颈内静脉
颈内静脉
操作：后路法
* 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。
颈内静脉
颈内静脉
操作：
* 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。
颈内静脉
操作：置管
* 穿刺成功后，回血通畅，沿穿刺针送入钢丝，推出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。退出引导钢丝，* 用肝素盐水冲管，肝素帽丰管或接补液。
* 用缝线将导管固定在皮肤上，消毒，再用皮肤保护膜加固。
颈内静脉
注意事项：
* 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜；
* 选用自己最熟练的定位方法，宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺；
* 判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉；
颈内静脉
注意事项：
* 插入导引钢丝 "J"形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。
* 用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。
颈内静脉
并发症：
* 气胸、血胸
* 局部血肿、动静脉漏
* 神经损伤
* 胸导管损伤
* 空气栓塞
* 血栓形成和栓塞
* 感染
锁骨下静脉
解剖
* 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
* 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
* 穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
锁骨下静脉
操作
* 通常选右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
* 常规消毒、铺手术巾、局麻。
* 穿刺方法有
锁骨上路
锁骨下路
* 回血通畅后，置管操作同颈静脉。
锁骨下静脉
锁骨上路
* 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节 ......
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