中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 319

    胃癌手术的规范化

    广东省人民医院胃肠外科 林 锋 吴伍林

    胃癌是常见的实体肿瘤。在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移率高而血行转移相对较少，如何对胃癌进

    行局部控制仍是胃癌治疗的一大难题。因此到目前为止胃癌的手术治疗在胃癌的治疗中具有不可替代的

    地位。在我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%，而大部分为进展期胃癌，进行规范性的胃癌根治

    术尤为重要。

    胃癌手术的规范化是指胃癌手术原则的具体化，是指根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚

    至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。

    胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前 R代表“根治”即 Radical的缩写，现在的 R是指手术后的

    肿瘤残留情况，是 Residual 的缩写。R0 指无肿瘤残留；R1 指显微残留；R2 指肿瘤的肉眼残留。淋巴清

    扫手术的程度则用 D 表示，既 Dissection 的缩写。D0 表示第一站淋巴结未完全清除；D1 代表清扫了第

    一站淋巴结；D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理

    规约第 13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为 3 站，即 N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔

    转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为 D0、D1、D2、D3，取消 D4清扫术。但第 13 版中规定

    的D2、D3清除术范围较第12版规定的范围有所扩大[1]。

    一、 早期胃癌

    早期胃癌是指发生于胃的粘膜(M)和粘膜下(SM)的胃癌。早期胃癌的研究在日本报道较多。在各种统

    计中，早期胃癌的复发率接近10%。早期胃癌治疗后复发主要是因为早期胃癌存在一定的淋巴结转移率。

    Shimada

    [2]

    等报道的粘膜内癌淋巴转移率为 2.3%，基本为 N1 转移；粘膜下癌转移率为 19.8%，为 N1 和

    N2转移。术前和术中对淋巴转移诊断的困难使得对手术方式的选择存在问题。对粘膜内癌，研究发现淋

    巴结转移基本发生在有溃疡形成或溃疡疤痕的病例。目前认为，尽管胃的粘膜层不含淋巴组织，但溃疡、疤痕和肉芽肿的愈合、 炎症及血管化过程中， 粘膜下的淋巴管可侵入粘膜肿瘤中， 使粘膜内癌出现转移[3]。

    对粘膜下早期胃癌的研究发现， 若将粘膜下层分成3等分SM1、 SM2、 SM3， 再将SM1分为SM1a和SM1b，SM1b、SM2、SM3层的淋巴转移率明显高于 SM1a层。

    对以上研究的了解有助于我们选择手术方式。 内镜下粘膜切除术(EMR)仅适用于分化好的无溃疡或疤

    痕形成的粘膜内癌，直径一般不超过3cm，对其它的 M癌应行 D1清扫；对 SM癌除 SM1a 可选择 D1清

    扫外，其它类型的SM癌应选择 D2 清扫。考虑到病人的生存质量，早期胃癌应行保留和不保留幽门的胃

    部分切除术。

    我国对早期胃癌的研究尚不成熟，早期胃癌手术还存在一些问题。一是术前诊断问题。很多医院在

    内镜超声(EUS)和病理诊断方面尚未成熟，对早期胃癌的诊断应慎重。二是治疗方面，在诊断还未尽完美

    的情况下，不能以牺牲部分病人的生存期来追求微创和生存质量(QOL)。因此早期胃癌诊治需进一步规范

    化，而早期胃癌的微创治疗应限在有经验的医院进行。

    二、 进展期胃癌 320 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到 R0 切除，以尽可能延长病人的生存期。

    在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移

    较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在

    争论，欧美国家主张行D1清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为 D2及以上

    清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2 清扫能增加胃癌病人的远期生存率；

    而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾

    性分析得出的结论。1999 年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为 D2 手术与 D1 手术

    的 5 年生存率无明显差异，而 D2 手术的术后并发症较高，但对于 UICC 分期的Ⅱ期和Ⅲa 期病人，D2

    清扫与 D1 清扫存在差异[4]。目前在亚洲国家已将 D2 清扫作为可行 R0 切除胃癌病人的常规手术，并且

    也渐被西方学者认可，作为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于 N3和 T4N2

    的Ⅳ期病人，D3 清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3 手

    术只能在少数研究中心进行 ......