第七篇

    儿科临床急诊急救

    规范化操作第一章 新生儿疾病急诊急救

    第一节 新生儿颅内出血

    新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾病， 它的发生与缺氧和产伤有关， 前者多

    见于早产儿， 以脑室周围、 脑室内 (室管膜下生发基质出血) 、 脑实质出血为主； 后者多见

    于足月儿， 以硬膜下及蛛网膜下出血为主， 症状表现为中枢神经系统兴奋或抑制状。严

    重者死亡率高， 存活者也有神经系统后遗症。

    一、 诊断要点

    (一) 病史!"产前、 产程中、 产后缺氧和产伤史： 询问产前有无胎盘早期剥离、 前置胎盘、 脐带

    脱垂， 母患妊娠中毒症、 心脏病、 血液病、 急慢性感染等； 产程中胎位不正 (臀位) 、 头盆不

    称、 急产、 滞产、 器械助产、 胎儿宫内窘迫、 脐带绕颈、 母用大量催产素或镇静剂等； 产后

    有无新生儿窒息、 胎头变形过度等。

    #"其他出血因素： 如新生儿出血症、 血小板减少症、 凝血因子缺乏、 高钠血症、 高碳

    酸血症、 应用肝素及母亲应用阿斯匹林等。

    (二) 临床表现

    根据出血部位及出血量的多少而异， 有以下数型：!"脑室周围、 脑室内、 脑实质等出血： 多见于早产儿， 尤其胎龄小于 $# 周， 出生体重

    小于 !%&&’者， 症状变化不一， 严重者以死胎娩出， 或娩出后难以建立呼吸， 常见类型为

    — ( ( ) ! —

    第一章 新生儿疾病急诊急救出生时有窒息， 生后 !" 小时内出现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高 (烦躁不

    安、 脑性尖叫、 肌震颤、 惊厥、 吐奶、 眼球颤动、 瞳孔对光反射消失或双侧大小不等、 易激

    惹等) ， 一般由兴奋转向抑制， 或皮层抑制症状 (肌张力低， 嗜睡， 对刺激无反应， 生理反

    射消失或减弱昏迷等) 。呼吸暂停或不规则是严重出血的最常见症状。!#硬膜下出血： 多见于足月儿， 胎位异常、 难产、 产钳助产者， 常因机械性损伤使大

    脑帘及小脑幕撕裂引起， 血液一旦流入硬膜下， 对桥静脉的牵扯力增大， 并引起其他桥

    静脉撕裂出血。轻微出血无症状， 明显出血往往在生后 ! $ %天内出现不安， 尖叫、 双眼

    凝视、 斜视、 局限性惊厥， 伴对侧轻偏瘫等局限性体征。严重者四肢阵挛或强直性惊厥，伴呼吸暂停。可有前囟膨隆、 紧张、 早期拥抱反射亢进， 晚期则消失或减弱。

    %#蛛网膜下腔出血； 出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗， 未成熟儿多见。

    (&) 轻症可无症状， 或仅有易激惹、 肌张力低下等症状， 常在 & 周内恢复。 (!) 重症患儿

    于生后 ! $ %天内出现嗜睡、 反复呼吸暂停、 肌张力低下、 反应低下。足月儿可有反复惊

    厥。 (%) 大量出血则很快死亡。

    (三) 实验室检查

    &#脑超声波检查： 观察脑室周围结构和脑室大小， 多在生后 "天内检查。将颅内出

    血分为四级： !级有室管膜下出血 (局限于脑室壁) ； "级有脑室内出血无脑室扩张； #

    级为两侧脑室内出血伴脑室扩张； $级有脑实质出血。!#’(检查。

    %#脑脊液检查： 脑膜炎不能除外时， 应作脑脊液检查。

    二、 抢救与处理

    (一) 保持安静及支持疗法

    禁止扰动患儿， 避免啼哭加重出血。头肩稍抬高、 保暖， 保证液量及热卡供应， 给氧

    纠正低氧血症及高碳酸血症， 避免用高渗液， 治疗贫血、 代谢性酸中毒等。

    (二) 镇静剂

    烦躁不安或惊厥时， 可用苯巴比妥或安定等， 用药剂量详见新生儿缺氧缺血性脑病。

    (三) 止血

    用维生素 )&， * $ +, -. / 0， 静注， 用三天， 必要时输新鲜血。

    (四) 降低颅压

    可用甘露醇,#!* $ ,#*. / 1.， 静注， 每2小时一次。地塞米松& -.静注， 每2小时一

    — 3 4 " & —

    第七篇 儿科临床急诊急救规范化操作次。硬膜下出血有脑干压迫症状引起昏迷者， 或硬膜下血肿者可行手术治疗。

    (五) 出血后脑积水的治疗

    根据所测得脑室的大小决定脑室引流或腰穿， 可口服乙酰唑胺 (!"#$ % (&$ ·’) ) 和速

    尿 (!#$ % (&$ ·’) ) 以减少脑脊液的产生， 严重脑积水者必要时进行手术治疗或脑脊液腹

    膜分流术。

    第二节 新生儿缺氧缺血性脑病

    新生儿缺氧缺血性脑病， 是指在围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害， 临床出现一

    系列脑病表现。至今仍是新生儿期发病和死亡的重要原因。

    一、 诊断要点

    (一) 病史

    有明确围产窒息缺氧史。根据统计， 缺氧缺血性脑病的发生， 由宫内窒息引起的占

    "()， 娩出过程中窒息占 *()， 生后因心肺等疾病导致缺氧引起的只占 !()。

    (二) 临床表现

    有神经系统症状和体征。!+,+ 年在全国新生儿专题座谈会上将该病从临床上分

    为轻、 中、 重三度， 见表 - . ! . !。

    表 - . ! . ! 新生儿缺氧缺血性脑病临床表现

    项 目 轻 中 重

    意识状态 嗜睡易激惹 迟钝!浅昏迷 浅昏迷!昏迷

    肌张力低下 无或轻度 轻!中度 重度

    惊厥 无 约 "()有 频发持续

    脑电图 正常 可有节律失调 均异常有暴发的抑制波

    症状极期 生后 /*小时内 *, 0 -/小时 初生0 -/小时

    预后 佳 部分死亡或后遗症 严重

    (三) 辅助检查!1脑电图： 在一周内作， 不应使用镇静剂。多表现为脑电活动减弱及中至重度节律

    — + - * ! —

    第一章 新生儿疾病急诊急救失调。!"颅脑 #超诊断： 可发现脑室变窄或消失 (提示脑水肿) ； 脑室周围， 尤其多见于侧

    脑室外角后方， 有高回声区 (系脑室周围白质软化、 水肿引起) ； 在局灶或广泛脑实质缺

    血区可见到局部或散在高回声区。

    $"%&检查： 可分三度。轻度： 散在局灶低密度分布两个脑叶。中度： 低密度超过两

    脑叶， 重度： 弥漫性低密度影， 灰质白质界限消失， 但基底节及小脑尚有正常密度， 侧脑

    室狭窄受压。

    (四) 预后

    临床上有下列情况者预后不良： (’) 昏迷或半昏迷。 (!) 反复惊厥发作。 ($) 原始反

    射全部消失。 (() 有中枢性呼吸衰竭。

    二、 抢救与处理

    (一) 一般治疗

    保持安静， 氧气吸入， 纠正酸中毒， 有凝血障碍给维生素 )’， *+, - .， 静注用 $ 天， 或

    输新鲜血浆或全血。

    (二) 抗惊厥

    ’"苯巴比妥： 负荷量 !/+, - 0,， 静注或肌注， 首次给 ’/+, - 0,， 如抽搐不止， !/ 分钟后

    可重复一次。!( 小时后可开始维持量， 每日 *+, - 0,。有效血浓度为 ’* 1 $/ -! , - +2， 用

    药一周。!"安定： 剂量为 /"’ 1 /"$+, - 0,， 直接静脉推入， 其速度不少于 $分钟。此药用于反

    复惊厥的病人。

    (三) 脑水肿治疗

    ’"!/3甘露醇： 每次 /"!* 1 /"*, - 0,， 第一天可 4 小时静推一次， 颅压的高低及意识

    状态可作为是否给药的指标。!"地塞米松： 早期应用有持续缓解脑水肿的作用， 减少甘露醇的重复使用。剂量每

    次 /"* 1 ’ +, - 0,， 每 4小时一次， 多在 (5小时内应用， (5小时后根据情况停用或减量。

    (四) 适当限制入量

    头三天 4/ 1 5/+2 - 0,， 速度 (+2 - (0, ·6) ， 并根据电解质、 血浆渗透压及尿量体重变化

    进行调整。

    — / 5 ( ’ —

    第七篇 儿科临床急诊急救规范化操作(五) 脑细胞代谢激活剂

    细胞色素 !、 辅酶 "、 "#$ 每日静点 ......