国内外心房颤动治疗指南解读-2006

    武汉大学人民医院 作者：黄从新 吴钢 2006-9-18

    上一次心房颤动(简称房颤)治疗指南的制定是在 5 年前。2001 年，美国心脏病学学院/美

    国心脏学会/欧洲心脏病学学会发布了《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》；同年，中华医学会心电

    生理和起搏分会制定了《心房颤动：目前的认识和治疗建议》。在这 5 年时间里，关于房颤发

    病机制的认识取得了长足的进展；对房颤治疗的研究，众多循证医学的证据成为临床实践新的依

    据；而射频消融治疗房颤则取得了新的突破，技术的进步带来了观念的更新，众多的电生理学者

    已经认识到，射频消融是治疗房颤重要的，最有前景的手段。因此，2006 年新的房颤治疗指南

    更加重视循证医学的证据，同时对房颤研究的新近展，如对房颤机制的认识、目前治疗房颤的手

    段进行了全面、细致的阐述。与既往的指南比对，新指南除了全面论述房颤的流行病学、机制、、临床表现、治疗等方面外，其变化着重体现在以下几个方面。

    一、房颤发生的机制

    房颤的机制一直未得到彻底阐明，经典的学说包括多发子波折返、自旋波折返和局灶激动学

    说，在很长的时间内只是假设或仅仅在动物试验上得到证实，前两种学说似乎更受关注，通过动

    物模型，房颤发作时的多发子波折返和自旋波折返都得到了证实，但这到底是房颤发生的原因，还是房颤发生的结果，一直存在争论。新近房颤机制的研究则几乎完全是由临床实践主导的。

    2006 年新指南关于房颤机制的论述简明但很好地体现了近年临床实践尤其是射频消融和基础研

    究相互促进得出的研究成果。

    1988年，法国学者 Haissaguerre 等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可

    以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可以使房颤得到根治，证实了单个的异位兴奋灶可以

    是房颤发生的原因并提出了局灶性房颤的概念，局灶激动学说受到了应有的重视，敏感的学者意

    识到肺静脉肌袖(myocardium sleeves)可能和房颤的发生存在密切关系。随后的研究中，在入

    心大静脉肌袖以及心房某些特殊组织如界嵴内都发现了类起搏细胞(P cell)，这些细胞由于各

    种因素导致自律性异常或触发活动是房颤发生的重要始动机制， 这是首次对房颤的发生机制有一

    个较为完整的解释。同时，也反过来为射频消融治疗房颤提供了坚实的理论基础。

    随着射频消融术的发展，点消融演化成节段性肺静脉电隔离术(segmental pulmonary vein

    isolation)，通过消融肺静脉和左心房之间的电连接突破点，形成肺静脉-左心房的完全电隔离。

    Haissaguerre等早期就发现异位兴奋灶 90%～95%以上位于肺静脉内，从理论上，这种方法应

    当可以使相应数量的房颤得到根治，但实际上并非如此。即使达到了肺静脉的完全电隔离，甚至

    同时标测消融了其他部位的兴奋灶，该术式对房颤的成功率也没有达到这个水准，而且对持续性

    和永久性房颤的成功率远远不及阵发性房颤。这使人们认识到房颤的机制的复杂性。目前认为，异位兴奋灶只是房颤发生的触发机制，而房颤得以维持，有赖于心房基质。由于各种病理生理原

    因，心房肌纤维化、排列紊乱、各向异性，心肌细胞超微结构的改变，心肌细胞离子通道异常等

    可能都是使房颤得以维持的重要因素。在房颤的维持阶段，多子波折返可能成为主要机制。以往

    的研究已经发现，肺静脉肌袖和心房交界处的心肌排列紊乱、呈现显著的各向异性；有学者研究

    了右心房异位兴奋灶的分布，发现了一个有趣的现象，即它们大部分位于上腔静脉-界嵴-冠状

    静脉窦这一连线上，究其原因，可能和腔静脉、界嵴、冠状静脉窦等特殊部位的结构不规则，心

    肌细胞排列相对无序有关。这些都为折返提供了条件，使多子波折返或主导母环伴颤动样传导(fibrillatory conduction)成为可能。

    对房颤触发机制和维持机制的深入认识，不仅有助于理解目前射频消融对于不同类型房颤治

    疗效果的差异，也为探索更有效的消融径线提供了思路。依据这些认识，可以发现单纯隔离肺静

    脉或入心大静脉不足以消除房颤赖以维持的基质。 尤其是伴有心房扩大等器质性心脏疾患的永久

    性房颤，可能已经不依赖于肺静脉内的触发灶而自我维持。Pappone 等在 CARTO标测系统指导

    下行左心房基质改良术，在隔离肺静脉的同时对左心房基质进行消融，获得了成功，尤其是对持

    续性和永久性房颤的治疗获得了显著的进展。

    对房颤机制另一方面的认识――自主神经机制，也在射频消融中得到验证并深化。虽然

    Coumel早在1989 年就提出了神经性房颤的概念，但直到近年，射频消融才给予了强有力的佐

    证。Nademanee 等人首先提示改变心脏植物神经的张力可以达到预防房颤发生的目的，在迷走

    神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改

    良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发

    率仅为 1%，否则高达 15%。去迷走神经治疗作为一种辅助治疗方法已经被许多电生理中心采

    用。

    二、循证医学的证据成为房颤治疗的主要依据

    临床实践要以循证医学的证据作为依据，新技术的开展要在循证医学的基础上进行并最终通

    过循证医学验证其有效性。2006 年的房颤治疗指南充分体现了这个观点，在房颤的治疗中，采

    信了近年众多循证医学的研究成果，相对以前的指南比较，彻底完成了从经验医学到循证医学的

    改变。

    2.1、关于节律控制和频率控制

    虽然 CAST 试验早已证实抗心律失常药物(antiarrhythmia drugs, AAD)增加心肌梗塞后室

    性心律失常患者的死亡率。但关于房颤的治疗策略，是通过 AAD转复并维持窦性心律还是仅仅

    控制心室率，在很长的时间内，仍然是一个争论的话题。就维持窦律而言，其优点是①解除症状；

    ②提高生活质量；③减少中风的危险；④减轻或消除心房结构重构和电重构。缺点是①可选择的

    药物有限；②AAD副作用大；③维持窦性心律的比例较低，总体效果不佳，CTAF(Canadian Trial

    of Atrial Fibrillation)研究比较了amiodarone 与 sotalol 联用 propafenone维持窦性心律的效

    果，随访 16个月，前者维持率为 65%，后者仅 37%；新近的荟萃分析显示，IA,IC,III类药物

    维持窦律的累积效果仅分别为 21.5%，33.1%，17.4%。虽然转复并维持窦律可以给患者带来相

    当的益处，但在目前条件下，依靠 AAD来维持窦律显然是不可取的。控制心室率的优点是①仅

    采用控制心室率一项治疗措施， 就能显著减轻症状， 在部分患者可消除症状； ②与心律转复相比，控制心室率较易达到；③很少或不会引起致室性心律失常作用。其缺点是①仍有心室率不规则，在不少患者因此仍有症状；②快速心室率被控制(减慢)后，血流动力学状态虽会得到改善，但

    不规则心室率与规则(窦性)心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；③少数患者为维

    持适当心室率所需用的药物， 可能引起很慢的心室率， 而需永久性起搏器植入； ④房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治疗。随着 AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继

    发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣，结果(表 1)发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。 当然， 这并不是要否定节律控制策略， 因为研究同时揭示：

    维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前 AAD的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处。

    表 1 两种治疗策略对比的主要临床试验

    例数 平均年龄(岁) 随访时间 主要观察终点 频率控制 节律控制 P 值

    PIAF 252 61 12月 症状改善 60.8% 55.1% 0.317

    STAF 200 66 19.6月 综合终点 9% 10% NS

    RACE 522 68 2.3年 综合终点 17.2% 22.6% 0.11

    AFFIRM 4060 69.7 3.5-6年 总死亡率 25.9% 26.7% 0.08

    新指南较为详细地介绍了 AAD对于转复、 维持房颤患者窦律的方法 ......