骨科学新进展

    (研究生讲义)

    浙江大学骨科研究所

    浙江大学医学院附属第二医院骨科

    2002年2月

    骨科学新进展 目 录

    目 录

    第一讲 骨折治疗的进展…………………………………………………… 1

    第二讲 周围神经损伤……………………………………………………… 10

    第三讲 生物力学的一般概念……………………………………………… 16

    第四讲 脊柱生物力学研究方法学的若干问题…………………………… 29

    第五讲 骨肉瘤的保肢治疗进展…………………………………………… 38

    第六讲 脊柱转移肿瘤手术治疗风险和预后……………………………… 44

    第七讲 恶性骨肿瘤的综合治疗进展……………………………………… 51

    第八讲 人工关节进展……………………………………………………… 65

    第九讲 人工关节置换疗效评价…………………………………………… 71

    第十讲 人工假体术后磨损………………………………………………… 84

    第十一讲 关节镜技术………………………………………………………… 92

    第十二讲 腰椎 CAGE 技术………………………………………………… 132

    第十三讲 颈椎病治疗进展…………………………………………………… 140

    第十四讲 胸腰椎损伤的诊治进展…………………………………………… 150

    浙江大学骨科研究所 骨科学新进展 骨折治疗的进展

    第一讲 骨折治疗的进展

    一、骨折治疗的一般原则

    骨折治疗的目的是要使骨折在最符合解剖学的位置上获得愈合， 同时使患肢

    恢复最大功能。

    骨折固定的理想要求

    ①获得骨折局部最大限度的稳定

    ②允许肌肉、关节最大范围的运动

    ③固定作用不易失败

    ④副作用小，合并症少

    ⑤便于调节(对可调节的固定物而言)

    ——王亦璁《现代骨科手术学》

    二、骨折的分类

    对骨折及伴随软组织损伤的范围和类型进行分类可以让医生更好地制订治

    疗方案，能够追踪治疗结果并作对比分析，同时也为新的治疗模式提供可评价的

    基础。

    OTA 分类法

    AO字母数字分类法

    骨端骨折的 SUD分类法

    三、软组织损伤的分类：

    Gustilo-Anderson 分类法(1976/1984) ：

    Ⅰ类开放性骨折，小于 1cm的清洁伤口。

    Ⅱ类开放性骨折，伤口超过 1 cm，但无广泛的软组织损伤、撕脱。

    ⅢA 类开放性骨折，有广泛的软组织撕裂伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的

    软组织覆盖。或者不论伤口大小的高能损伤，这一类骨折包括节段性和严重的粉

    碎性骨折；ⅢB 类开放性骨折,广泛的软组织缺失并伴有骨膜剥离和骨外露，有

    严重的污染；ⅢC类开放性骨折，伴有主要动脉损伤需要修补的骨折。

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    1骨科学新进展 骨折治疗的进展

    AO分类法

    四、骨折的愈合及影响因素

    骨折愈合的生物学：

    Hunter 分期(骨折自然修复) ：①炎症期；②软骨痂期；③硬骨痂期；④塑形

    改建期。

    Brighton分期：①冲击期；②诱导期；③炎症期；④软骨痂期；⑤硬骨痂期；

    ⑥塑形改建期。

    骨折修复模式：血管-体液-细胞学说。

    骨折的一期愈合 ( primary bone healing) 或 “直接愈合” (direct bone healing) ：

    骨折通过骨折断端直接成骨和骨单位重建达到骨性连接。 (cutting cone or

    cutting head)

    特点：X 线上无骨痂形成，组织学上无软骨成骨。

    可分；接触愈合和间隙愈合

    二期愈合：传统意义上的骨折愈合。

    “第三种愈合方式”：不是生理学上的骨折愈合类型，是一种在特殊生物力学

    环境下的骨折愈合方式——早期坚强固定，晚期逐渐降低固定系统刚度。

    影响骨折的因素：

    全身因素：年龄、活动水平、营养状况、内分泌平衡、疾病、周围环境。

    局部因素：与损伤、治疗或并发症无关的因素：骨的类型、部位、性质等。

    与损伤、治疗或并发症有关的因素：

    促进骨折愈合的因素：

    骨移植——自体、异体、骨髓

    骨移植替代物——陶瓷类材料(羟基磷灰石、磷酸三钙、硫酸钙复合物、生

    物活性玻璃)

    胶原类(Collagraft)

    生物因子——BMP,FGF,PDGF。

    物理刺激——电、磁、超音。

    五、手术治疗的原则：

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    2骨科学新进展 骨折治疗的进展

    由于外科手术治疗不可避免地会对肢体造成进一步的损伤，因此必须选择对

    骨组织及周围软组织最小限度额外损伤的手术。 为求得解剖复位而付出骨折段血

    供丧失的代价，这样的手术无论从计划还是从具体操作的角度来说都不是好的。

    对拟施加于肢体的机械应力和计划进行的内固定都应该放在一个生物学的环境

    中予以考虑。必须强调的是，任何形式的内固定或外固定都不过是短期、临时的

    辅助装置，如果骨折的生物学受到严重干扰以致骨折不能愈合，那么任何内植物

    或外植物的重建(不论被描述得如何好)都将面临失败的危险。

    骨折的内固定:

    内固定的目的：

    恢复或/和维持复位后的骨折位置，保持骨折断端间的稳定，为骨折的修复和

    肢体的功能恢复提供良好的生理及生物力学环境。

    内固定的基本原则

    ①有利于骨折的愈合

    ②有利于伴发伤(神经、血管、脏器)的治疗

    ③有利于全身状况的改善

    ④有利于简化治疗

    ⑤有利于减少后遗症的发生

    ⑥有助于减少并发症、改善功能

    ⑦非手术治疗不能达到功能复位

    切开复位内固定的适应证

    ①骨折复位未能达到要求或复位后不能提供足够的稳定性

    ②骨不连接

    ③有重要结构附着的大块撕脱性骨折

    ④肢体再植

    相对适应症：

    ①延缓愈合

    ②病理性骨折

    ③同一肢体多处骨折，无明显移位

    ④伴发其他脏器损伤，位治疗护理方便

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    3骨科学新进展 骨折治疗的进展

    ⑤开放性骨折，Ⅱ度

    ⑥某些内固定后能缩短愈合时间的骨折(舟状骨)

    内固定的禁忌症：

    ①局部有活动性感染或化脓性骨髓炎

    ②严重骨质疏松以致内固定无稳定作用

    ③局部软组织条件不佳：疤痕、皮肤营养差、Ⅲ度开放损伤

    ④全身状况不允许

    ⑤无移位、不影响功能的骨折

    ⑥由于当时条件所限，不能成功进行骨折重建

    内固定的时机

    损伤后最好的手术时机依赖于多种因素，应具体情况具体分析 ......