丁香园电子期刊 2004年 8 月 第6期

    神经系统体格检查相关讨论的精华整理

    参加讨论的全体战友

    神经科学专业讨论版

    一、神志

    (一)简单的意识状态判别方法:

    1、言语应答

    (1) 准确 可认为患者清醒

    (2) 不能 进行第二步检查

    2、唤醒

    (1) 能并可进行简单应答 嗜睡

    (2)不能 行第三步检查

    3、疼痛刺激

    (1) 反抗或逃避 浅昏迷

    (2) 反应减弱、消失 行第四步检查

    4、脑干功能(包括：吞咽反射、角膜反射、对光反射、瞳孔大小)

    (1) 存在或减弱 中度昏迷

    (2) 丧失 行第五步检查

    5、生命体征的调节(如：血压、呼吸、体温)

    (1) 尚不需人工干预 深昏迷

    (2) 需人工干预(如呼吸机)过度昏迷

    在情况较急的的情况下，可试用上述流程初步判断患者意识状态，如果要评分，还需要

    详细检查。

    (二)教训：

    在判断重症患者的意识状态时一定要从多方面细心观察! 前段时间收到一个严重颅脑

    外伤的病人，对外界刺激未观察到任何反应，头无规律摇动，右侧肢体中枢性瘫痪，左侧肢

    体无规律活动，未经仔细观察判定为不自主运动、睁眼昏迷。但第二天查房时，我站在病人

    左侧(教授在右侧)，发现病人左手碰到我的隔离衣后抓住不放，我用手放入其手掌，他则

    紧紧握住不肯松开，方才发现病人仍有意识活动，而非睁眼昏迷。给予脱水、GM-1、高压氧、改善脑循环、营养脑神经及对症处理等治疗后，病情好转，已能用简单的汉字表达自己的意

    思。

    (三)去脑强直发生单肢或双上肢或双下肢强直是什么机理？

    发生脑疝时同侧大脑脚受到挤压而造成病变对侧肢体瘫痪，同侧动眼神经受压先兴奋后

    麻痹造成同侧瞳孔先缩小后散大，随着病情进展有可能出现对侧瞳孔散大或同侧肢体瘫痪，疑问：此问题是想当然还是临床上遇到的？

    去脑强直又称去脑综合征，脊髓以上中枢对r运动神经抑制性冲动减弱，而小脑，前庭

    神经核，网状结构对r运动神经元易化性冲动依然保存，而引起上下肢张力增高，强直。 去

    (大)脑强直；去大脑强直是脑干上段损害的一种临床表现.一切抗地心吸力的肌肉(伸肌)

    均处于紧张状态，呈“角弓反张”，即头颈和躯干极度后仰，双上肢强直性伸直和内旋，两下

    肢亦强直性伸直，踝关节和趾关节向跖面屈曲。发生去大脑强直主要见于高位的原发性脑干

    损伤及继发性脑干损害。这种损伤是两侧性的，累及抑制伸肌收缩中枢的红核和促进伸肌收

    缩中枢的前庭核之间，致使前庭核与延髓网状结构的抑制区失去了大脑皮质和皮质下中枢的

    抑制，使全身伸肌发生强烈性收缩。去大脑强直是一种严重的临床征象，死亡率和残废率很丁香园电子期刊 2004年 8 月 第6期

    高，多数病人经治疗病情稳定后，可能长期昏迷。但原发性损伤较轻，或继发性脑干损害的

    病因及时消除，部分小儿或青年病人尚有恢复的可能。

    (四)有什么特征可区别谵妄和痴呆?

    有一些特征尽管不一定总能区别开两种情况,但还是有所帮助的.突然的发作提示为谵

    妄,作为意识改变的可判断要素,注意力集中程度与其他功能缺损显著地不成比例,认知能力

    波动不定(例如,清醒时间间隔),精神性运动和/或自主神经过度活跃,言语破碎和明显的幻

    觉(特别是听觉的或触觉的).慢性痴呆病人除了痴呆表现之外,也会发展成谵妄状态,临床表

    现的变化会给鉴别带来困难.

    二、言语

    (一)关于失语的判断：

    有时候，在病人神智不是很清醒的时候，竟然也有人判断为失语，这种方法是错误的。

    另外，在急性脑血管病的前一周，也这样判断，实际上，失语症的诊断要等到两周后才能作

    出判断。

    失语是指在患者意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉和听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出

    要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、写的字句。是一种语言形成的障碍。简单的说就

    是一种听、说、读、写的障碍，主要检查包括六个方面：自发谈话、命名、复述、听理解、阅读和书写。 构音障碍是一种语言输出的障碍，是由于发音器官神经肌肉病变造成发音器

    官肌无力及运动不协调所致。

    可以分为以下几种类型：

    1.上运动神经源性：双侧皮质延髓束受累的假性球麻痹

    2.下运动神经源性：延髓舌咽、迷走神经核及核下性病变所致的真性球麻痹

    3.小脑性：小脑病变时，发音器官肌肉共济失调导致的吟诗样语言

    4.锥体外系病变：发音器官肌肉张力的改变所致的构音障碍

    5.肌肉病变：如重症肌无力所致的构音障碍

    (二)拔管后言语无力

    曾遇到一个病人：患者，女，28岁。以低钾血症收住ICU，病程中出现呼吸困难予以插

    管。拔管后患者出现言语无力，开始以为是插管所致未重视，后发现患者饮水呛咳，查体发

    现双侧巴氏征阳性，头颅MRI示脑桥中央髓鞘溶解症。回顾病史考虑为电介质紊乱所致的脑

    桥中央髓鞘溶解症。气管插管后出现言语无力，不能单纯考虑为有创治疗所致，也应结合病

    情考虑为假性球麻痹可能。

    三、颈项强直与强迫头位

    颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈

    项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左右转

    颈不受限。 强迫头位：头部不能向任何方位移动

    四、颅神经

    (一)嗅觉检查:

    在查嗅觉的时候，常用酒精来检查，是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布

    了三叉神经。因为酒精是挥发性的刺激性气体，刺激性的气体可引起患者的不适感觉，造

    成假阴性。

    (二)视神经检查:

    1谈谈关于视野检查的注意事项：

    当然精确的视野检查需要视野检查计,但门诊病人来了常常需要粗查,查视野时需要注丁香园电子期刊 2004年 8 月 第6期

    意的是:被检查者的视野必须正常,这是前提,其次,检查者与被检查者之间的距离约2尺左右

    (这一点,很多人都没有注意到),被检查者的左眼一定要看检查者的右眼,反之同理,注意不

    能让患者的眼睛转动,否则就不准确了,要求让患者利用其眼睛的余光同时看各方位的手指

    动的情况.视野的检查也非常重要,我有深刻的体会,刚上班时一个女患者诉头晕,其他未诉

    异常.神经系统检查无异常发现(视野由于经验不足没有仔细查),患者的无意识的一句话,让

    我提高了警惕,她说她当晚回家时闯了几次路边的树,不放心,作个CT想必大家都知道结果,枕叶梗塞.就如同前面各位所诉,固然影像学非常发达,但从病史、体征得出患者的定位、定

    性诊断，才真正体现您的水平，以前的神经科老前辈，就是最好的见证。

    2简单测量视野的方法：

    找一根约2.5尺长的绳子对称放在病人眼前约2尺左右，让病人双眼注视前方，用手指出

    绳子的中点，绳子长的一侧表明有偏盲。这方法有不可靠的地方：一侧半球损害时除了偏盲

    可以导致上述的改变外，忽视也可以有同样的表现，因此不能说是绳子长的一侧表明有偏盲。

    纠正的方法是：要求患者反复确认绳子的两端，并强调之，如果经过强调后，抓住了中点，那么，就可能是偏盲，而还不能抓住中点，就可能是忽视。原因： 偏盲是一种感觉障碍，告之能够纠正，即能够抓住中点。忽视是一种注意障碍，告之不能纠正，还是不能抓住中点。

    但是，有忽视的患者，在多次强调后，注意被激活，也有部分纠正。我们一般不用绳子，直

    接用患者床头的毛巾测试。

    "用一根绳放于患者面前,让他指出中点在那儿",这和(2 )Schenkenberg等分线段测验

    的道理是相似的 ......