·诊治思路·

    我国慢性便秘的诊治指南

    中华消化学会胃肠动力学组

    【关键词】 便秘，慢性；诊断；治疗

    【中图分类号】 R 574 【文献标识码】 A

    随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘

    已严重影响了现代人的生活质量；且在结肠癌、肝性脑病、乳

    腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用；在急性心肌

    梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外；部分便秘和肛

    肠疾病有密切的关系，如痔、肛裂等。因此，早期预防和合理

    治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

    1 建立便秘诊治流程的必要性

    考虑到临床上受便秘困扰的患者很多，明确诊断常需要较

    高的费用，因此寻找有效的诊治便秘的途径就显得极为重要。

    制定适合于我国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊

    治流程，以便更有效地利用有限的卫生资源，将会使整个社会

    受益。

    2 便秘的病因、检查方法和诊治

    健康人排便习惯多为1 ～ 2 次/ d 或1 次/(1 ～ 2)d，粪便

    多为成型或软便(如 Bristol 类型中的4 型和5 型) ，少数健康

    人的排便次数可达3 次/ d，或1 次/ 3 d，粪便半成型或呈腊肠

    样硬便(如 Bristol 类型中的6 型和3 型) 。正常排便需要肠内

    容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠、肛

    门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以

    上任何一个环节的故障，均可能引起便秘。因而应了解引起便

    秘患者排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因，方能制订

    合理的治疗方案。

    2. 1 慢性便秘的病因 慢性便秘有功能性和器质性病因。器

    质性病因可以由胃肠道疾病，累及消化道的系统性疾病如糖尿

    病、硬皮病、神经系统疾病等引起。可以引起便秘的疾病和药

    物有： (1)肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的

    肠腔狭窄或梗阻； (2)直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等；(3)

    内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁

    腺疾病等； (4)神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；(5)肠管平滑肌或

    神经元性病变；(6)结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天

    性巨结肠、巨直肠等； (7)神经心理障碍； (8)药物性因素：

    铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通

    道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药。

    2. 2 慢性便秘的检查方法及评估 慢性便秘的诊断方法包括

    病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查方

    法。

    2. 2. 1 病史 详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等常能提供十分重

    要的信息。要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦、发

    热、黑便、腹痛等) ；便秘症状特点(便次、便意、是否困难

    或不畅以及粪便的性状) ；伴随的胃肠道症状；和病因有关的

    病史，如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的

    便秘；精神、心理状态及社会因素。

    2. 2. 2 一般检查方法 肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症，也可了解肛门直肠

    括约肌功能状况；血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结

    肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项

    目。必要时进行有关生化和代谢方面的检查；对可疑肛门、直

    肠病变者，直肠镜或乙状结肠镜/结肠镜检查，或钡剂灌肠均

    能直视观察肠道或显示影像学资料。

    2. 2. 3 特殊检查方法 对慢性便秘患者，可以酌情选择以下

    有关检查。

    胃肠通过试验(gastrointestinal transit test，GIT) ：建议在

    至少停用有关药物48 h 后服用不透 X 线标志物20 个后，拍摄

    腹部 X 线平片1 张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经

    排出) ，选择48 h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分

    布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此

    区域，则分别提示通过正常或过缓，如在 72 h 再摄片 1 张，则多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直

    肠，则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是

    一种简易方法，可以推广应用。如果延长到 5 ～ 6 d 拍片1 张，其准确性可能增高，但可行性较差，因多数患者难以坚持而自

    行用泻药。

    肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM) ：常用灌注式

    测压(同食管测压法) ，分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌

    的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠

    抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性

    等，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用

    力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便

    秘；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺如，则提示

    有 Hirschsprung's 病；直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意

    感、最大耐受限度的容量等，能提供直肠壁的排便域值是否正

    常。

    结肠压力监测：将传感器放置到结肠内，在相对生理的条

    件下连续24 ～ 48 h 监测结肠压力变化。确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

    气囊排出试验(balloon expulsion test，BET) ：在直肠内放

    置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出

    障碍的筛选试验，对阳性患者需要做进一步检查。

    排粪造影(barium defecography，BD) ：将模拟的粪便灌

    入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变

    化，可了解患者有无伴随的解剖学异常，如直肠前膨出、肠套

    · 9 1 1 ·叠等。

    其他，如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性；阴部

    神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常；肛门超声内镜检查

    可以了解肛门括约肌有无缺损等。

    2. 3 慢性便秘的诊断 对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘

    的病因(和诱因) 、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的

    累及范围(结肠、肛门直肠或伴上消化道) 、受累组织(肌病

    或神经病变) 、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则

    对制订治疗方案和预测疗效均非常有用。以下分述慢性便秘的

    严重程度及便秘类型。

    慢性便秘的严重程度：将便秘分为轻、中、重3 度。轻度

    指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少

    用药；重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度则介于两者之间。所谓的难治型便

    秘，常常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及

    重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。

    慢性便秘的类型：分为 STC、OOC 和混合型。IBS 的便秘

    型是一类和腹痛、腹胀有关的便秘，同时，也可能有以下各类

    型的特点。 (1)慢传输型便秘(slow transit contipation ......