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尿石症的诊疗策略
谷现恩 (北京微创医院 泌尿外科, 北京 100022)
中图分类号: R692. 4 文献标识码: A 文章编号: 1008 - 1070 (2006) 06 - 0008 - 04
1 病因
尿石症病因非常复杂。它与自然环境、 社会条件、全身性新陈代谢紊乱及泌尿系统本身的疾患有关。
上、 下尿路结石形成的病因也有所不同。为了叙述方
便, 将结石形成的危险因素归纳为 3 个方面: 代谢因
素、 局部性因素及其他影响因素。
2 结石分类
2. 1 按结石所在部位分类 根据结石所在位置, 尿石
症可分为肾结石、 输尿管结石、 膀胱结石和尿道结石。
肾和输尿管结石又称为上尿路结石, 膀胱和尿道结石
称为下尿路结石。
2. 2 按结石化学成分分类 可分为含钙结石、 感染性
结石, 尿酸结石和胱氨酸结石4 类, 各类结石所占比例
见表1。
表1 不同类型结石所占的比例
结石类型 构成比 (%)
含钙结石 70 ~ 80
感染性结石 10 ~ 20
尿酸结石 5 ~ 10
胱氨酸结石 1 ~ 3
2. 3 按结石形成原因分类 见表2。
表2 尿石症病因与分类
病因 所占比例 (%)
吸收性高钙尿 (Ⅰ型、 Ⅱ型) 20 ~ 40
吸收性高钙尿 (Ⅲ型) 15 ~ 25
肾性高钙尿 5 ~ 8
原发性甲状旁腺功能亢进 3 ~ 5
高尿酸尿性含钙结石 10 ~ 40
高草酸尿性含钙结石 2 ~ 15
低枸橼酸尿性含钙结石 10 ~ 50
低镁尿性含钙结石 5 ~ 10
痛风素质 15 ~ 30
感染性结石 1 ~ 5
胱氨酸尿 <1
低尿量 10 ~ 50
其他原因 <3
3 诊断
3. 1 症状与体征 肾结石引起的典型症状是疼痛和
血尿。其他症状如恶心、 呕吐、 腹胀、 便秘、 排石史。若
并发感染可有尿频、 尿急、 尿痛和发热; 若结石梗阻引起
严重肾积水时, 患侧腰部或上腹偏外侧部可摸到包块。
3. 2 影像学检查 影像学检查必不可少。常规检查
包括超声检查、 尿路平片。进一步检查包括静脉尿路
造影、 非增强螺旋 CT、 逆行尿路造影、 肾动态扫描。
3. 2. 1 超声检查 B 超检查的优点是方便、 快捷、 无
损伤, 最适合尿石症患者的筛选和随诊。一旦出现上
述症状, 即应常规进行 B 超检查, 目的是: ①诊断尿石
症; ②了解有无肾积水; ③了解肾实质厚度; ④查找某
些结石的病因, 如肾囊性疾病、 肾脏畸形等; ⑤提供鉴
别诊断资料, 如鉴别肿瘤、 血块、 胆结石等。
3. 2. 2 尿路平片 (Kidney-Ureter-Bladder, KUB) 因
90%以上的尿结石含有钙盐, 在 X 线平片上可显示致
密影, 故尿路平片在诊断尿石症方面有特殊重要价值,被列为尿石症的常规检查。
尿路平片应满足下列条件: ①平片范围包括两侧
肾脏、输尿管、 膀胱和前列腺, 上自第11 胸椎上缘, 下
至耻骨联合; ②尿路 X 线平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理; ③肠内积气很少。
关于 KUB 诊断尿路结石价值, 一般认为尿路结石
KUB 的阳性率远比理论值为低, 上、 下尿路阳性结石
的理论值约为 90%与 60%。但是, 当结石过小、 结石
密度偏低、 肠道内容多、 X 线片质量不佳、 结石与骨骼
重叠、 阅片者经验不足时, KUB 均不能发现结石。因
此临床上 KUB 的实际阳性率一般在 33% 左右, 特别
在初发结石患者 KUB 的阳性率更低。但这些首次发
作肾绞痛、 血尿的患者不久多得到确诊 (排出结石、 B
超或 CT 诊断或以后 KUB 见到结石) 。换言之, KUB
阴性结石中大部分是含钙的阳性结石, 只有少部分是
尿酸等阴性结石, 不能将 KUB 阴性结石均认为是阴性
结石。
3. 2. 3 静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)
又称静脉肾盂造影 (intravenous pyelography, IVP) 及排
泄性尿路造影 (excretory urography) , 也是尿石症患者
的基本检查。IVU 是利用造影剂在尿路排泄过程中,使尿路各器官显影的造影方法, 简单易行、 痛苦少、 危
险性小, 可以观察整个泌尿系统的解剖结构、 分泌功能
以及各种尿路病变。IVU 是临床上常用的检查方法。
3. 2. 4 逆行尿路造影 当 IVU 观察不满意、 IVU 不显
影需了解肾盏、 肾盂和输尿管解剖形态时, 或确定可疑
8 (总456) 《中国医刊》2006 年 第41 卷 第8 期 ·专家论坛·致密影是否在输尿管腔内时, 应做逆行尿路造影。做
该检查的同时可收集肾盂尿做显微镜、 细胞学检查及
尿细菌培养, 此外还可做两侧分肾功能试验。
逆行尿路造影系在膀胱镜的观察下, 将输尿管导
管插入输尿管并注入造影剂, 使肾盂、 肾盏、 输尿管充
盈, 用以观察全尿路情况。本造影法的优点是显影清
楚, 不受肾脏自然分泌功能的影响。但由于该检查痛
苦较大, 且易发生逆行性感染, 故多做选择性应用。
3. 2. 5 CT 检查 一般不主张利用 CT 诊断尿石症,CT 只用于鉴别结石、 肿瘤、 血块等。肾结石中 5% ~
8%为阴性结石, 平片不能发现, 但 CT 平扫可显示高
密度结石影, CT 值可达100 ~ 586 HU, 而肿瘤 CT 值为
30 ~ 60 HU, 血块 CT 值为达 60 ~ 70 HU, 均远远低于
结石的密度。
随着螺旋 CT 的普及, 螺旋 CT 已应用于急性腹痛
患者的检查。有些医院甚至将螺旋 CT 平扫作为怀疑
肾、 输尿管结石患者的首选检查。螺旋 CT 平扫对结
石大小、 位置及梗阻程度的诊断价值与 IVU 不分伯
仲, 对于阴性结石的诊断则更为优越。研究显示, 螺旋
CT 平扫诊断尿路结石的敏感性为 97%, 特异性为
96%, 准确性为97%。即使螺旋 CT 扫描未发现结石,结合典型的临床症状, CT 显示的单侧肾脏增大, 肾脏、输尿管轻度积水以及肾周、 输尿管周围线样改变也可
以提示患者近来有自发的排石发生。总之, 螺旋 CT
能对尿路结石情况进行安全、 快速的评价, 非常有助于
泌尿科医生进行治疗方案的选择。
3. 2. 6 放射性肾图 静脉注射经肾小管分泌至肾内
而又随尿排出的显像剂, 将肾图仪的两个放射性探测
器置于肾区体表分别探测和记录下两肾区放射性药物
的时间 - 活度曲线, 此曲线称为放射性肾图 (ra-
diorenography) ......
谷现恩 (北京微创医院 泌尿外科, 北京 100022)
中图分类号: R692. 4 文献标识码: A 文章编号: 1008 - 1070 (2006) 06 - 0008 - 04
1 病因
尿石症病因非常复杂。它与自然环境、 社会条件、全身性新陈代谢紊乱及泌尿系统本身的疾患有关。
上、 下尿路结石形成的病因也有所不同。为了叙述方
便, 将结石形成的危险因素归纳为 3 个方面: 代谢因
素、 局部性因素及其他影响因素。
2 结石分类
2. 1 按结石所在部位分类 根据结石所在位置, 尿石
症可分为肾结石、 输尿管结石、 膀胱结石和尿道结石。
肾和输尿管结石又称为上尿路结石, 膀胱和尿道结石
称为下尿路结石。
2. 2 按结石化学成分分类 可分为含钙结石、 感染性
结石, 尿酸结石和胱氨酸结石4 类, 各类结石所占比例
见表1。
表1 不同类型结石所占的比例
结石类型 构成比 (%)
含钙结石 70 ~ 80
感染性结石 10 ~ 20
尿酸结石 5 ~ 10
胱氨酸结石 1 ~ 3
2. 3 按结石形成原因分类 见表2。
表2 尿石症病因与分类
病因 所占比例 (%)
吸收性高钙尿 (Ⅰ型、 Ⅱ型) 20 ~ 40
吸收性高钙尿 (Ⅲ型) 15 ~ 25
肾性高钙尿 5 ~ 8
原发性甲状旁腺功能亢进 3 ~ 5
高尿酸尿性含钙结石 10 ~ 40
高草酸尿性含钙结石 2 ~ 15
低枸橼酸尿性含钙结石 10 ~ 50
低镁尿性含钙结石 5 ~ 10
痛风素质 15 ~ 30
感染性结石 1 ~ 5
胱氨酸尿 <1
低尿量 10 ~ 50
其他原因 <3
3 诊断
3. 1 症状与体征 肾结石引起的典型症状是疼痛和
血尿。其他症状如恶心、 呕吐、 腹胀、 便秘、 排石史。若
并发感染可有尿频、 尿急、 尿痛和发热; 若结石梗阻引起
严重肾积水时, 患侧腰部或上腹偏外侧部可摸到包块。
3. 2 影像学检查 影像学检查必不可少。常规检查
包括超声检查、 尿路平片。进一步检查包括静脉尿路
造影、 非增强螺旋 CT、 逆行尿路造影、 肾动态扫描。
3. 2. 1 超声检查 B 超检查的优点是方便、 快捷、 无
损伤, 最适合尿石症患者的筛选和随诊。一旦出现上
述症状, 即应常规进行 B 超检查, 目的是: ①诊断尿石
症; ②了解有无肾积水; ③了解肾实质厚度; ④查找某
些结石的病因, 如肾囊性疾病、 肾脏畸形等; ⑤提供鉴
别诊断资料, 如鉴别肿瘤、 血块、 胆结石等。
3. 2. 2 尿路平片 (Kidney-Ureter-Bladder, KUB) 因
90%以上的尿结石含有钙盐, 在 X 线平片上可显示致
密影, 故尿路平片在诊断尿石症方面有特殊重要价值,被列为尿石症的常规检查。
尿路平片应满足下列条件: ①平片范围包括两侧
肾脏、输尿管、 膀胱和前列腺, 上自第11 胸椎上缘, 下
至耻骨联合; ②尿路 X 线平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理; ③肠内积气很少。
关于 KUB 诊断尿路结石价值, 一般认为尿路结石
KUB 的阳性率远比理论值为低, 上、 下尿路阳性结石
的理论值约为 90%与 60%。但是, 当结石过小、 结石
密度偏低、 肠道内容多、 X 线片质量不佳、 结石与骨骼
重叠、 阅片者经验不足时, KUB 均不能发现结石。因
此临床上 KUB 的实际阳性率一般在 33% 左右, 特别
在初发结石患者 KUB 的阳性率更低。但这些首次发
作肾绞痛、 血尿的患者不久多得到确诊 (排出结石、 B
超或 CT 诊断或以后 KUB 见到结石) 。换言之, KUB
阴性结石中大部分是含钙的阳性结石, 只有少部分是
尿酸等阴性结石, 不能将 KUB 阴性结石均认为是阴性
结石。
3. 2. 3 静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)
又称静脉肾盂造影 (intravenous pyelography, IVP) 及排
泄性尿路造影 (excretory urography) , 也是尿石症患者
的基本检查。IVU 是利用造影剂在尿路排泄过程中,使尿路各器官显影的造影方法, 简单易行、 痛苦少、 危
险性小, 可以观察整个泌尿系统的解剖结构、 分泌功能
以及各种尿路病变。IVU 是临床上常用的检查方法。
3. 2. 4 逆行尿路造影 当 IVU 观察不满意、 IVU 不显
影需了解肾盏、 肾盂和输尿管解剖形态时, 或确定可疑
8 (总456) 《中国医刊》2006 年 第41 卷 第8 期 ·专家论坛·致密影是否在输尿管腔内时, 应做逆行尿路造影。做
该检查的同时可收集肾盂尿做显微镜、 细胞学检查及
尿细菌培养, 此外还可做两侧分肾功能试验。
逆行尿路造影系在膀胱镜的观察下, 将输尿管导
管插入输尿管并注入造影剂, 使肾盂、 肾盏、 输尿管充
盈, 用以观察全尿路情况。本造影法的优点是显影清
楚, 不受肾脏自然分泌功能的影响。但由于该检查痛
苦较大, 且易发生逆行性感染, 故多做选择性应用。
3. 2. 5 CT 检查 一般不主张利用 CT 诊断尿石症,CT 只用于鉴别结石、 肿瘤、 血块等。肾结石中 5% ~
8%为阴性结石, 平片不能发现, 但 CT 平扫可显示高
密度结石影, CT 值可达100 ~ 586 HU, 而肿瘤 CT 值为
30 ~ 60 HU, 血块 CT 值为达 60 ~ 70 HU, 均远远低于
结石的密度。
随着螺旋 CT 的普及, 螺旋 CT 已应用于急性腹痛
患者的检查。有些医院甚至将螺旋 CT 平扫作为怀疑
肾、 输尿管结石患者的首选检查。螺旋 CT 平扫对结
石大小、 位置及梗阻程度的诊断价值与 IVU 不分伯
仲, 对于阴性结石的诊断则更为优越。研究显示, 螺旋
CT 平扫诊断尿路结石的敏感性为 97%, 特异性为
96%, 准确性为97%。即使螺旋 CT 扫描未发现结石,结合典型的临床症状, CT 显示的单侧肾脏增大, 肾脏、输尿管轻度积水以及肾周、 输尿管周围线样改变也可
以提示患者近来有自发的排石发生。总之, 螺旋 CT
能对尿路结石情况进行安全、 快速的评价, 非常有助于
泌尿科医生进行治疗方案的选择。
3. 2. 6 放射性肾图 静脉注射经肾小管分泌至肾内
而又随尿排出的显像剂, 将肾图仪的两个放射性探测
器置于肾区体表分别探测和记录下两肾区放射性药物
的时间 - 活度曲线, 此曲线称为放射性肾图 (ra-
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