尿石症的诊疗策略

    谷现恩 (北京微创医院 泌尿外科， 北京 100022)

    中图分类号： R692. 4 文献标识码： A 文章编号： 1008 - 1070 (2006) 06 - 0008 - 04

    1 病因

    尿石症病因非常复杂。它与自然环境、 社会条件、全身性新陈代谢紊乱及泌尿系统本身的疾患有关。

    上、 下尿路结石形成的病因也有所不同。为了叙述方

    便， 将结石形成的危险因素归纳为 3 个方面： 代谢因

    素、 局部性因素及其他影响因素。

    2 结石分类

    2. 1 按结石所在部位分类 根据结石所在位置， 尿石

    症可分为肾结石、 输尿管结石、 膀胱结石和尿道结石。

    肾和输尿管结石又称为上尿路结石， 膀胱和尿道结石

    称为下尿路结石。

    2. 2 按结石化学成分分类 可分为含钙结石、 感染性

    结石， 尿酸结石和胱氨酸结石4 类， 各类结石所占比例

    见表1。

    表1 不同类型结石所占的比例

    结石类型 构成比 (%)

    含钙结石 70 ～ 80

    感染性结石 10 ～ 20

    尿酸结石 5 ～ 10

    胱氨酸结石 1 ～ 3

    2. 3 按结石形成原因分类 见表2。

    表2 尿石症病因与分类

    病因 所占比例 (%)

    吸收性高钙尿 (Ⅰ型、 Ⅱ型) 20 ～ 40

    吸收性高钙尿 (Ⅲ型) 15 ～ 25

    肾性高钙尿 5 ～ 8

    原发性甲状旁腺功能亢进 3 ～ 5

    高尿酸尿性含钙结石 10 ～ 40

    高草酸尿性含钙结石 2 ～ 15

    低枸橼酸尿性含钙结石 10 ～ 50

    低镁尿性含钙结石 5 ～ 10

    痛风素质 15 ～ 30

    感染性结石 1 ～ 5

    胱氨酸尿 <1

    低尿量 10 ～ 50

    其他原因 <3

    3 诊断

    3. 1 症状与体征 肾结石引起的典型症状是疼痛和

    血尿。其他症状如恶心、 呕吐、 腹胀、 便秘、 排石史。若

    并发感染可有尿频、 尿急、 尿痛和发热； 若结石梗阻引起

    严重肾积水时， 患侧腰部或上腹偏外侧部可摸到包块。

    3. 2 影像学检查 影像学检查必不可少。常规检查

    包括超声检查、 尿路平片。进一步检查包括静脉尿路

    造影、 非增强螺旋 CT、 逆行尿路造影、 肾动态扫描。

    3. 2. 1 超声检查 B 超检查的优点是方便、 快捷、 无

    损伤， 最适合尿石症患者的筛选和随诊。一旦出现上

    述症状， 即应常规进行 B 超检查， 目的是： ①诊断尿石

    症； ②了解有无肾积水； ③了解肾实质厚度； ④查找某

    些结石的病因， 如肾囊性疾病、 肾脏畸形等； ⑤提供鉴

    别诊断资料， 如鉴别肿瘤、 血块、 胆结石等。

    3. 2. 2 尿路平片 (Kidney-Ureter-Bladder， KUB) 因

    90%以上的尿结石含有钙盐， 在 X 线平片上可显示致

    密影， 故尿路平片在诊断尿石症方面有特殊重要价值，被列为尿石症的常规检查。

    尿路平片应满足下列条件： ①平片范围包括两侧

    肾脏、输尿管、 膀胱和前列腺， 上自第11 胸椎上缘， 下

    至耻骨联合； ②尿路 X 线平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理； ③肠内积气很少。

    关于 KUB 诊断尿路结石价值， 一般认为尿路结石

    KUB 的阳性率远比理论值为低， 上、 下尿路阳性结石

    的理论值约为 90%与 60%。但是， 当结石过小、 结石

    密度偏低、 肠道内容多、 X 线片质量不佳、 结石与骨骼

    重叠、 阅片者经验不足时， KUB 均不能发现结石。因

    此临床上 KUB 的实际阳性率一般在 33% 左右， 特别

    在初发结石患者 KUB 的阳性率更低。但这些首次发

    作肾绞痛、 血尿的患者不久多得到确诊 (排出结石、 B

    超或 CT 诊断或以后 KUB 见到结石) 。换言之， KUB

    阴性结石中大部分是含钙的阳性结石， 只有少部分是

    尿酸等阴性结石， 不能将 KUB 阴性结石均认为是阴性

    结石。

    3. 2. 3 静脉尿路造影(intravenous urography， IVU)

    又称静脉肾盂造影 (intravenous pyelography， IVP) 及排

    泄性尿路造影 (excretory urography) ， 也是尿石症患者

    的基本检查。IVU 是利用造影剂在尿路排泄过程中，使尿路各器官显影的造影方法， 简单易行、 痛苦少、 危

    险性小， 可以观察整个泌尿系统的解剖结构、 分泌功能

    以及各种尿路病变。IVU 是临床上常用的检查方法。

    3. 2. 4 逆行尿路造影 当 IVU 观察不满意、 IVU 不显

    影需了解肾盏、 肾盂和输尿管解剖形态时， 或确定可疑

    8 (总456) 《中国医刊》2006 年 第41 卷 第8 期 ·专家论坛·致密影是否在输尿管腔内时， 应做逆行尿路造影。做

    该检查的同时可收集肾盂尿做显微镜、 细胞学检查及

    尿细菌培养， 此外还可做两侧分肾功能试验。

    逆行尿路造影系在膀胱镜的观察下， 将输尿管导

    管插入输尿管并注入造影剂， 使肾盂、 肾盏、 输尿管充

    盈， 用以观察全尿路情况。本造影法的优点是显影清

    楚， 不受肾脏自然分泌功能的影响。但由于该检查痛

    苦较大， 且易发生逆行性感染， 故多做选择性应用。

    3. 2. 5 CT 检查 一般不主张利用 CT 诊断尿石症，CT 只用于鉴别结石、 肿瘤、 血块等。肾结石中 5% ～

    8%为阴性结石， 平片不能发现， 但 CT 平扫可显示高

    密度结石影， CT 值可达100 ～ 586 HU， 而肿瘤 CT 值为

    30 ～ 60 HU， 血块 CT 值为达 60 ～ 70 HU， 均远远低于

    结石的密度。

    随着螺旋 CT 的普及， 螺旋 CT 已应用于急性腹痛

    患者的检查。有些医院甚至将螺旋 CT 平扫作为怀疑

    肾、 输尿管结石患者的首选检查。螺旋 CT 平扫对结

    石大小、 位置及梗阻程度的诊断价值与 IVU 不分伯

    仲， 对于阴性结石的诊断则更为优越。研究显示， 螺旋

    CT 平扫诊断尿路结石的敏感性为 97%， 特异性为

    96%， 准确性为97%。即使螺旋 CT 扫描未发现结石，结合典型的临床症状， CT 显示的单侧肾脏增大， 肾脏、输尿管轻度积水以及肾周、 输尿管周围线样改变也可

    以提示患者近来有自发的排石发生。总之， 螺旋 CT

    能对尿路结石情况进行安全、 快速的评价， 非常有助于

    泌尿科医生进行治疗方案的选择。

    3. 2. 6 放射性肾图 静脉注射经肾小管分泌至肾内

    而又随尿排出的显像剂， 将肾图仪的两个放射性探测

    器置于肾区体表分别探测和记录下两肾区放射性药物

    的时间 - 活度曲线， 此曲线称为放射性肾图 (ra-

    diorenography) ......