认识儿童脑卒中
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邹丽萍 教授、主任医师、博士生导师。原首都医科大学附属北京儿童医院神经内科和康复中心主任,现任解放军总医院儿童医学中心主任。2005年获得首都医学发展科研基金联合公关项目的支持(2005-1012),对儿童缺血性脑血管病的危险因素和病因学进行研究。
流行病学
儿童脑卒中发病率相对较低,病死率却较高。欧美国家的发病率大约为1.3~13人/(年·十万人次)欧洲的发病率稍高于北美洲。我国香港地区为2.1人/(年·十万人次),与国外报道基本吻合。出生2个月内为脑卒中发生的高危期,大约每4000个活产儿中就有一个发生脑卒中。
病因学
儿童脑卒中的危险因素有别于成人,主要是先天性或获得性心脏病、镰状细胞病(为世界部分区域最常见的原因)和其他类型的贫血、头颈部感染、自身免疫性疾病、头部外伤和脱水等。
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临床表现及诊断
儿童脑卒中分为缺血性脑卒中(IS)及出血性脑卒中(HS)。诊断儿童IS必须关注脑静脉窦血栓形成(CVST)、动脉缺血性脑卒中(AIS)、短暂性脑缺血发作(TIA)。
CVST患儿主要表现为头痛、惊厥、嗜睡、局灶性或全身性神经功能缺陷,并经影像学证实有血栓形成。
AIS患儿常表现为急性起病的神经功能缺陷,但对新生儿来说,惊厥可能是唯一的表现,同时影像学检查可发现与临床表现相吻合的脑动脉区域脑实质梗死灶。
TIA患儿表现为急性起病的发作性局灶性神经功能缺陷,在24小时内可完全恢复,但影像学检查不能发现与临床表现相一致的实质性脑梗死。
此外,儿童还存在一些特有的IS临床诊断,包括镰状细胞病相关的动脉病、暂时性脑动脉病(TCA)、烟雾病、动脉剥离等。其他少见的诊断包括慢性炎症性血管炎、Ⅰ型多发性神经纤维瘤、纤维肌性发育不良、代谢性动脉病以及其他原因不明的动脉病等。
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治疗
感染、发热、血压或血糖异常、颅内压升高以及惊厥等均会影响患儿预后,所以综合治疗是关键。目前治疗儿童IS的方法包括溶栓、抗凝以及抗血小板疗法,另外还有输血和外科治疗等。
溶栓治疗:该治疗尚存争议。2008 AHA科学声明中不常规推荐将纤溶酶原激活物应用于儿童,尤其是新生儿的治疗,但临床上对于部分狭窄—闭塞性疾病、动脉剥离或伴有其他凝血异常状态的患儿采用溶栓治疗后,很少有报道显示会影响预后。我院63例患儿在接受溶栓治疗后,其脑组织的早期灌注得以改善,并且有较好的安全性。
抗凝治疗:该治疗主要在于限制已经存在的凝血块扩大,同时阻止血栓的进一步形成。较常用的抗凝剂包括普通肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)。UFH的半衰期较短,使用鱼精蛋白可逆转其不良反应;LMWH有更稳定的药代动力学,很少发生药物相互作用。在使用抗凝治疗同时需要警惕出血的风险,尤其是存在梗死病变时。对于出血性疾病、血小板减少症、难以控制的高血压、进行性肾脏和(或)肝脏疾病的患儿,应避免使用抗凝治疗。
抗血小板治疗:该治疗在AIS患儿急性期的使用尚无定论。抗血小板制剂包括阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁及阿司匹林复合制剂。阿司匹林的治疗经验较丰富,氯吡格雷在儿童中耐受性较好,但是目前联合疗法(阿司匹林和氯吡格雷)和其他抗血小板制剂在儿童中应用的安全性尚不清楚。
输血疗法:该治疗主要针对镰状细胞病,国内较少应用。
外科治疗:该治疗主要针对烟雾病,对预防脑卒中复发可能有效。, 百拇医药