倡导MDT诊疗模式,实现HCC系统化治疗
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肝细胞癌(HCC)是人类常见恶性肿瘤之一。全世界每年大约有55.1万人罹患肝癌,因肝癌致死的病例数居恶性肿瘤死亡原因的第3位。我国每年肝癌新发病例数占世界新发肝癌病例数的54%,死亡病例居恶性肿瘤死亡的第2位。
目前,治疗HCC的方法已从过去的单纯肝部分切除术发展为局部消融、经肝动脉栓塞化疗、肝移植等多元化治疗方法,但是迄今尚缺乏一种适用于所有HCC病例的固定治疗方案。在每一例HCC的治疗中,多种手段应相互补充并有机整合。因此,我国亟待构建以改善患者预后为核心的HCC多学科联合诊疗机制,即多专科协作团队诊疗模式(Muti-disciplinary Team,MDT)。D4~D7版特邀主任编委:解放军总医院董家鸿。
治疗方法
根据治疗范围,HCC的治疗可划分为局部治疗[肝部分切除、消融治疗、选择性经导管肝动脉化疗栓塞(sTACE)等]、全肝治疗[肝移植、经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)、经门静脉化疗等]、分子靶向化疗(索拉非尼药物治疗等)和全身治疗(免疫治疗、静脉化疗等)。根据治疗效果可分为治愈性治疗(肝移植、肝切除、局部消融治疗等)、姑息性治疗(TACE、局部消融治疗和分子靶向化疗等)以及支持治疗。
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肝部分切除
肝切除被认为是治疗HCC的理想手段。随着影像诊断技术、肝外科技术和围手术期处理技术的进步,肝切除围手术期病死率已由原来的10%~20%下降至5%以下,对适当选择的病例进行根治性(R0)肝切除后,其5年生存率达26%~50%。肝切除适应证已经拓展至高龄、糖尿病、门静脉或肝静脉受侵、巨大肝癌。
提高R0肝切除率是改善HCC预后的重要途径。由于HCC起病隐匿,临床发现时常已是中晚期,且其常合并有肝炎、肝硬化,这限制了足量体积的根治性肝切除,因此,临床上只有10%~20%的病例适合手术切除。
近年来,术前降期治疗、增加预留肝脏体积、肝脏受累血管切除重建以及针对困难部位肿瘤的离体肝切除等理论和技术创新显著地提高了HCC的R0肝切除率。部分不能切除的病例可在降期治疗后成功实施R0肝切除,其预后与初始肝切除相近。选择性荷瘤肝叶的门静脉栓塞可使非硬化预留肝脏的体积增加35%,从而降低因肝切除导致的肝功能不全风险。受累血管重建技术不仅可使肿瘤切除后获得充分的肝脏切缘,而且可保留更多的功能性肝细胞群。
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肝切除后肿瘤复发是导致HCC病例死亡的主要因素。HCC因隐匿性肝内微转移和多中心发生而呈累及全肝的倾向,易于导致肝切除后肿瘤残余或残肝肿瘤再发,使得R0肝切除后2年内HCC复发率为43%~65%,5年内复发率高达80%以上。近年来,解剖性肝切除、前入路切肝技术、高分辨率的影像学方法检测微转移病灶、控制切肝时出血和输血,成为减少术后早期复发的重要措施。
新近的临床和病理研究提示,HCC沿荷瘤肝段门静脉在肝段内播散,以肝段的解剖学范围来确定的解剖性肝切除可提高HCC肝切除后无瘤生存率及总体生存率。但是,对大多数合并肝硬化的HCC,常采用根据肿瘤边界确定切除范围的非解剖性肝切除,以保留更多的功能性肝组织,降低术后肝衰的危险。
应用辅助治疗可能会减少肝切除术后残肝HCC复发。荟萃分析表明,术后全身化疗不影响肝切除术后肿瘤复发率,而术后肝动脉灌注化疗可以减少肿瘤的复发,但有导致肝脏功能损害之忧。对HCC切除术后病例严密随访,早期发现复发癌灶并选择局部消融、TACE、再次肝切除、补救性肝移植等方法,可以改善复发HCC的预后。
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肝移植
与部分肝切除不同,肝移植彻底消除了肝内微转移的隐患及日后具有恶变潜能的硬化肝脏。只有全肝切除和肝移植才是惟一可能永久治愈HCC的方法。符合米兰(Milan)标准的HCC患者接受肝移植后1年、5年生存率高达77.0%、61.1%,其疗效远优于肝切除。但是供肝的严重匮乏限制了肝移植在HCC治疗中的应用。
在肝移植起步阶段,所选病例以不能切除的中晚期HCC为主,移植后总体效果令人失望,50%以上患者在移植后1年内复发,移植后1年生存率只有20%左右。供肝紧缺的现状迫使移植专家对适应证的掌握日趋严格,使HCC肝移植所占的比例逐渐降低。
20世纪90年代中期,旨在筛选早期HCC病例的Milan标准问世,并在国际上推广应用,符合Milan标准的HCC病例接受肝移植后远期疗效与良性肝病肝移植者相似。
然而,进展期HCC病例对肝移植的需求日益增加,Milan标准受到越来越大的挑战,越来越多的专家认为,现有标准过于严格,将许多可能通过肝移植获得较好疗效的病例排除在外,呼吁拓宽HCC的肝移植适应证范围。
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大多数适合肝移植的患者因长久等待供肝,随着病情的恶化而失去移植时机,因此,移植等待期内应当实施“桥接”治疗。回顾性研究证实,移植等待期应用TACE或射频消融治疗可以减缓肿瘤进展,减少术后复发,改善肝移植预后。
进展期HCC复发的来源是在移植前已存在的隐匿性肝外微转移病灶,或在移植术中发生肝外肿瘤扩散。移植手术前后辅助性化疗,理论上符合肿瘤学的原则。可是,目前尚无肯定的证据显示,术前和术后全身性化疗或TACE能提高肝移植治疗肝癌的疗效。
非手术疗法
非手术疗法对大多数不能手术的HCC患者起着主导作用。近年来,随机对照研究证实,对<3 cm的单发HCC,局部消融可以取得与肝切除相近的疗效,且术后并发症少,住院时间明显缩短。
局部消融治疗主要包括射频消融治疗(RFA)、微波固化(PMCT)、酒精注射(PEIT)等3种类型。对于直径<3 cm的肿瘤,RFA和PMCT疗效相当,在局部消融治疗中应当首选RFA和PMCT。一般认为RFA或PMCT适应证为不可手术且单一病灶直径<5 cm或多发病灶小于3个,最大肿瘤直径<4 cm的病例。对于<3 cm的肿瘤,RFA或PMCT可作为手术的替代治疗手段。
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对于肝功能较好(Child A和B级)和门静脉主干无癌栓而不能切除的HCC病例,TACE是标准的姑息性治疗手段,可明显提高2年生存率。而单纯经导管动脉栓塞(TAE)治疗远较单纯经肝动脉化疗预后好,但TACE治疗与TAE治疗疗效相当,因此,TACE中化疗药物的应用可能并不是必需的。对于肿瘤体积较大的进展期HCC,联合应用TAE与局部消融可获得较好的疗效。
三维适形放射治疗和质子束放射治疗等放疗新技术,可以直接杀灭肿瘤而对正常组织损伤较轻,对于不能进行手术或局部消融治疗的进展期HCC,其肿瘤局部控制的有效率可达40%~90%,中位生存时间为10个月~25个月。门静脉癌栓病例接受放疗后中位生存时间为5.3个月~9.7个月。对于进展期肿瘤放疗附加TACE可能会取得更好的疗效。
MDT模式
MDT诊疗模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势,已成为发达国家医院医疗体系的重要组成部分。
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在每一例HCC的治疗中,肝移植、肝切除和局部消融等治愈性治疗手段应与TACE、免疫治疗、抗病毒治疗等辅助性治疗手段紧密结合,多种手术和非手术治疗方法的整合应用可使更多进展期HCC能得到有效控制。单一的专科不可能擅长各种治疗方法,体制性壁垒及专业偏见制约了把持在不同专科多种治疗方法的系统应用,因此,亟待构建以改善病人预后为核心的多学科联合诊疗机制,推动多学科之间的深入交流与紧密合作,实现肝脏肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合。
自20世纪90年代以来,在西方的医学中心不断涌现出针对重要恶性肿瘤的MDT,即由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多专科协作团队诊疗模式。这种MDT模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势,已成为发达国家医院医疗体系的重要组成部分。
MDT主要有2种形式:其一,“邦联式”模式,由专家共同参与的病例讨论会为中心,相关专业专家分别查看病人和相关临床资料,然后共同讨论制定出最佳治疗方案。其二,“联邦式”模式,相关专业专家供职在同一个临床中心,共同诊治病人。无论何种模式,均可通过多学科之间的深入交流与紧密合作,实现肝脏肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合,从而为每一位肝脏肿瘤患者提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。在患者获得最佳诊疗效果的同时,还可有效控制医疗资源的浪费,使得社会和病患获益最大化。
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解放军总医院已经于2008年3月22日成立了我国首家肝脏肿瘤诊疗中心,由肝胆外科、肿瘤内科、消化内科、介入放射科、超声科、放射科、放射治疗科、病理科、循证医学中心等9个科室组成。该中心将致力于构建肝脏肿瘤多学科一站式医疗服务模式,制定规范化肝脏肿瘤诊疗流程及临床路径,建立完善的统一医疗管理及综合医疗服务体系,提供适应高水平临床研究需求的医疗资源平台。
结语
重塑针对不同病理分期、生物学行为以及肝硬化程度的HCC病例的系统化治疗。
近年来,尽管多专科和多元化治疗已显著改善了HCC的治疗效果,但HCC治疗仍然面临严峻挑战。
当前,亟待对业已积累的大量临床证据进行综合、评估和分析,重塑针对不同病理分期、生物学行为以及肝硬化程度的HCC病例的MDT诊疗模式,全面实现HCC系统化治疗。根据文献上的可靠证据,结合我国国情,试提出关于重塑和优化HCC系统化治疗的总体建议:
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1. 肝切除和肝移植是最明确的治愈性措施,对于每例HCC均应评估这两种外科治疗手段的可行性;
2. 合并肝硬化且符合肝移植标准者首先考虑肝移植;
3. 无肝硬化或轻度肝纤维化病例首选解剖性肝段切除;
4. 合并肝硬化但肝功能代偿良好而不适合肝移植者,可行不规则肝切除或亚肝段肝切除,但应重视术后肝功能失代偿的风险;
5. 对于单一病灶直径<5 cm或多发病灶<3个、最大肿瘤直径<4 cm的病例,也可选择RFA、PMCT等局部消融治疗;
6. 不能手术或局部消融治疗的巨大或多灶性HCC,可采用TACE或放疗等手段进行治疗,对其中部分病例降期治疗后可再实施肝切除或肝移植;
7. 对于大血管侵犯和肝外转移的HCC,可采用TACE、RFA或放疗等方法进行姑息治疗;
8. MDT是为HCC患者提供系统化的治疗方案从而优化HCC治疗效果的重要途径。, 百拇医药