结肠气囊肿症一例
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◆ 肠道气囊肿症是一种少见疾病,多见于小肠,结肠较为少见。
◆ 气囊肿症诊断主要依靠内镜和CT等影像学检查。
◆ 该症无特殊治疗方法,如有明显腹部不适、腹胀、腹泻等症状,可行氧吸入治疗。
病历摘要
病例特点
患者男性,46岁,主因“腹痛、腹泻1个半月”入院。
患者于1个半月前无明显诱因出现下腹绞痛,呈间断性,可波及全腹,伴腹泻7~8次/日,为黄色稀水样便,有明显里急后重,排便后腹痛缓解。
患者曾就诊于外院,检查提示便潜血(+),肠镜检查发现回盲部、阑尾口、升结肠以及横结肠黏膜增厚,散在多发息肉样病变。升结肠内有散在多发性大片状黏膜糜烂及浅溃疡。病理结果提示,结肠黏膜组织慢性炎症,黏膜下可见肉芽肿反应,部分黏膜下层有灶状纤维组织增生及纤维化,中央可见类上皮细胞聚集。抗酸染色、W-S染色(一种活检标本染色方法)和糖原染色(PAS)均为阴性。给予5-氨基水杨酸治疗1周后,大便逐渐变为不成形黄色糊状,2~3次/日,腹痛与前无明显变化,遂就诊于我院。
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患者自发病以来有新发双膝关节及颈肩痛,有多发痛性口腔溃疡,间断恶心,无明显呕吐。患者高血压病史20年,2型糖尿病病史4年。
入院查体
体温 36.7℃,血压 120/80 mmHg,脉搏 66次/分。全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染,胸骨无压痛,心、肺未见异常,腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,右下腹压痛,无反跳痛。肝脾肋下未及。墨菲征(-),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,偶有高调。未见杵状指(趾),关节无红肿,双膝关节活动受限。
辅助检查
血、尿、便常规均正常,肝肾功能及凝血功能正常,癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物正常。血沉1 mm/h ,C反应蛋白(CRP)<1 mg/L,免疫球蛋白G(IgG)、IgA无异常,IgM 0.44 g/L,较正常偏低。便培养阴性,且未见阿米巴滋养体。立位腹平片检查未见肠梗阻征象。腹部B超检查提示,肝左叶囊肿,余未见异常。抗核抗体(ANA)与结核菌素抗体检测均为阴性。结肠镜检查提示,横结肠起始处可见黏膜有半球状隆起,有充血、糜烂,可见透明样改变,针刺及活检后隆起消失(图1、2)。活检组织病理检查(图3、4)可见腔隙样结构,其内壁可见异物巨噬细胞排列。结肠CT检查提示(图5、6),横结肠及升结肠可见气囊状隆起性病变。
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诊断
结合病史及各项检查结果,考虑为结肠气囊肿症。
讨论
◆ 引起肠道气肿症的原因有许多,主要包括以下几方面:
损伤和机械因素 腹部钝器伤、内镜操作、小肠活检、幽门梗阻、胃十二指肠溃疡、十二指肠狭窄、肠扭转、肠套叠、肿瘤及钡剂灌肠;
炎症或自身免疫反应 溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道憩室病、阑尾炎、胆石症、口炎性腹泻、狼疮相关性肠炎、肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病;
感染 难辨梭状芽孢杆菌、人类免疫缺陷病毒(HIV)、巨细胞病毒、轮状病毒、腺病毒、水痘-带状疱疹病毒感染,白色假丝酵母菌、乳酸菌、结核分枝杆菌感染;
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肺部疾病 哮喘、慢性阻塞性肺病、肺囊性纤维化;
化学物质引起 激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、山梨醇、普拉洛尔、一氧化氮、三氯乙烯、三氯乙醛等;
其他 如缺血性肠病、硬皮病、结节病、多发性硬化、原发性免疫缺陷、移植物抗宿主反应、血液透析、假性肠梗阻等。
◆ 关于肠壁中气体的来源,存在以下几种假说:
1. 气体来自于肠腔内 由于各种原因导致肠腔内压力增加和(或)肠道黏膜受损,使得肠道内气体进入肠壁;
2.肠腔内的产气杆菌 感染产气杆菌后,细菌可进入黏膜或黏膜下层,并产生气体,引起气囊肿,如果向大鼠肠壁内注射难辨梭状芽孢杆菌,即可诱发肠道气肿症。但是,在人体活检标本的气囊内却从未找到过细菌;
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3.气体来自于肺部 肺泡破裂,气体沿纵膈内血管间隙进入后腹膜,之后再进入肠系膜。这种理论的依据是,临床中可以见到浆膜下气肿的患者合并有肺部疾病,但也有学者对该理论抱怀疑态度,他们认为,肺部疾病患者是由于慢性咳嗽造成腹压波动或长期服用激素导致肠黏膜屏障作用减弱才引起肠道气囊肿症。
图1、2 结肠镜检查显示,肠壁有隆起,隆起表面黏膜呈透明样改变,经注射针抽吸后隆起消失。
图3、4 活检组织病理检查可见腔隙样结构,其内壁有异物巨噬细胞排列。
图5、6 CT检查显示,横结肠及升结肠的肠壁内可见气囊样隆起(如箭头所示)。
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肠道气囊肿症的误诊
肠道气囊肿症患者多以腹痛、腹泻、血便或肠道梗阻症状就诊,缺乏特异性的临床表现,加之在临床上又比较少见,故该疾病诊断困难。多数患者虽然可经肠镜或钡剂灌肠得以确诊,但还是有部分病例会因为医生对该疾病的认识不足而误诊。误诊疾病主要包括:肠道多发息肉、肠道肿瘤或肠道穿孔。
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新技术CTC诊断结肠气囊肿症
最近,有学者报告,采用CT结肠成像技术(CTC)诊断结肠气囊肿症取得良好效果(图1)。CTC是近年新兴的一种无创性成像技术,它依靠薄层全结肠扫描来进行二维和三维成像。与常规CT相比,它能够在结肠气囊肿症的累及范围和严重程度方面进行更加精确的评估。而且,CTC良好的图像质量还有助于并发症及潜在疾病的探查,这对于医生采取恰当的治疗措施是非常重要的。
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常规吸氧治疗
对于无症状患者,可以先不采取治疗,并定期进行随访。症状明显者可给予常规吸氧治疗,氧疗的原理是通过O2来置换患者肠壁囊腔内的H2、N2、CO2、甲烷或乙烷气体,随着囊腔内O2的吸收,囊腔会逐渐塌陷。高压氧治疗因为需要专门的设备而限制了其应用,目前最常采用的是面罩吸氧。, 百拇医药