PCI术后心肌灌注不良影响预后 血栓保护装置应运而生 血栓抽吸导管可清除闭塞血管远端血栓,改善心肌灌注
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理论依据
血管再通≠心肌组织水平再灌注
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性心肌梗死(AMI)的再灌注治疗手段之一。尽管PCI或溶栓治疗可使闭塞血管恢复血流,但血流恢复并不一定意味着实现了心肌组织水平的再灌注,不少患者在PCI术后发生了“心肌组织水平无复流”,即在恢复闭塞血管前向血流后,部分患者仍表现为心肌水平再灌注不良。
无复流机制包括冠状动脉微血管痉挛、冠状动脉微循环缺血再灌注损伤、冠状动脉微血管结构破坏,以及由血栓和破裂斑块碎片造成的微血管栓塞等,而后者在PCI操作过程中并不少见。
血栓保护装置可改善心肌组织水平再灌注
PCI术后即刻心肌灌注情况与临床预后直接相关,因此,应重视对心肌组织水平无复流的综合防治。为减少或清除闭塞血管远端血栓,改善组织水平灌注,血栓保护装置应运而生。
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血栓保护装置包括远端保护装置、近端保护装置以及血栓抽吸导管,前两种装置主要用于预防远端栓塞发生,对于已经发生远端栓塞者,应用价值有限。此外,近期临床试验结果显示,接受急诊PCI治疗的急性冠脉综合征患者应用远端和近端保护装置后,预后并不理想。
血栓抽吸导管主要用于已发生闭塞血管远端栓塞或病变血管血栓负荷较大者,该装置可直接抽吸悬浮血栓,操作简易、费用相对低廉,故临床应用较多。理论上讲,血栓抽吸导管可通过改善AMI患者在PCI术后即刻的心肌灌注情况,最终改善AMI患者临床预后。
目前的各种血栓保护装置均需进一步改进和完善,以求更简便的可操作性和更确实的血栓防治效果。此外,尚待更多研究阐明如何将药物与机械治疗相结合,可进一步减少心肌组织无复流发生率,并改善心肌组织无复流导致的不良临床预后。另外,如何识别高危人群进行选择性血栓抽吸,以及进行血栓抽吸时,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GP Ⅱb/Ⅲa)受体拮抗剂应用的最佳途径、最佳剂量与应用时限等问题,亦值得进一步探讨。
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临床研究
REMEDIA研究
手动血栓抽吸提高心肌灌注研究(REMEDIA)提示,在对ST段抬高急性心肌梗死患者(STEMI)进行急诊PCI治疗时应用血栓抽吸装置,可有效改善心肌组织水平的灌注情况。
VAMPRIE研究
另一项关于血栓抽吸效果的前瞻性、随机对照研究(VAMPRIE)显示,与接受常规PCI术的STEMI患者相比,在术中接受血栓抽吸者的术后心肌显像积分显著较高。此外,两组患者的手术成功率、血管并发症、进入导管室至恢复心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)2~3级血流的时间、手术时间及院内主要心血管事件发生率均无显著性差异。然而,应用抽吸导管未显著改善左心室功能,降低心源性死亡率。
DEAR-MI研究
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AMI直接PCI术前应用血栓抽吸装置可改善心肌再灌注研究(DEAR-MI)发现,与接受常规PCI术的STEMI患者相比,在术前接受血栓抽吸者的心肌灌注情况显著改善,直接支架置入率显著较高,肌酐水平、远端栓塞率和无复流发生率显著较低。此外,住院期间两组患者的临床事件发生率相当。
多变量分析发现,血栓移除是改善心肌灌注的独立因素。
EXPORT研究
血栓抽吸导管改善AMI患者急诊PCI治疗效果研究(EXPORT)发现,与接受常规PCI术的AMI患者相比,接受PCI联合血栓抽吸治疗者的术后1小时内心电图ST段回落≥50%比例和(或)术后即刻心肌呈色3级血流比例显著较高,无复流发生率显著较低。
此外,接受PCI联合血栓抽吸治疗者的术后1个月主要心血管不良事件发生率与接受常规PCI者无显著差异。
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TAPAFAMI研究
中国北京安贞医院颜红兵等完成的前壁AMI应用血栓抽吸导管的有效性研究(TAPAFAMI)发现,对近八成患者应用血栓抽吸导管,可抽吸出不等量的肉眼血栓和粥样斑块物质,抽吸后,对七成患者无需进行球囊预扩张而可直接置入支架。
此外,与接受常规PCI者相比,接受血栓抽吸者的术后1小时内ST段回落率、即刻TIMI 3级血流和心肌呈色3级血流实现率显著较高,慢血流或无复流率显著较低。
术后1个月,接受血栓抽吸者与常规PCI治疗者的死亡率、再次心肌梗死率、靶血管重建率和卒中发生率无显著差异。
图1 血栓抽吸导管
血栓抽吸导管由头端(B)和真空抽吸器构成(A),其头端构造可保证最大程度地抽吸出血栓,并保护远端血管壁在血栓抽吸过程中免受损伤。
图2 假彩色扫描电子显微镜下的冠状动脉内血栓
图3 冠状动脉左前降支血栓抽吸成功
澳大利亚学者报告,1例66岁STEMI男性患者的冠状动脉左前降支(LAD)近中段弥漫性血栓形成,应用血栓抽吸导管从LAD中成功抽吸出长度为31 mm的血栓。, 百拇医药