肺癌研讨会热点集萃
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共同主席 中国医学科学院肿瘤医院 孙燕 上海市胸科医院 廖美琳
研讨专家 中国医学科学院肿瘤医院 吴宁 首都医科大学附属宣武医院 支修益
中国医学科学院肿瘤医院 王绿化 解放军第307医院 刘晓晴
问题1 肺癌的早期诊断和筛查
孙燕:对高发人群如接触致癌物机会多的人群,肺癌筛查更应积极开展,尤其应培训当地的人员开展,以免耽误了最佳治疗时机。虽然与乳腺癌、宫颈癌等普查尚有差距,但我们也看到了肺癌筛查的希望。当然,筛查方法还可进行进一步改进和补充。
CT可发现很多人的肺内有小结节,那么如何处理这些小结节就成为摆在我们面前的现实问题,因为其很可能慢慢发展成肺癌。因此对肺内发现小结节的人群一定要积极随访,绝不能掉以轻心。近年来,日本胃癌治愈率的提高就是通过提高原位癌的检出率达到的,值得我们借鉴。
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廖美琳:关于肺癌筛查,我首先建议筛查频率为半年一次。其次,筛查必须采用CT检查,不建议普通胸片。再次,有癌症特别是肺癌家族史的人是高危筛查对象。一旦发现小病灶,应尽早手术,时间很宝贵,不要待小病灶发展成晚期肺癌才开始重视,早诊早治很重要。
吴宁:上世纪七八十年代,有研究表明,胸部X线片加痰细胞学检查可增加肺癌检出率,但不能降低死亡率。螺旋CT的问世大大减少了小病变遗漏情况的发生。低剂量螺旋CT肺癌筛查大有前景,但也涉及费用和适应人群的问题。低剂量螺旋CT筛查主要解决周围型肺癌的问题,而中央型和支气管内肺癌还是要靠痰细胞学检查和支气管镜检查等来解决。60岁以上、吸烟30包年的吸烟人群,其肺癌的检出率为2.7%,40岁以上者为1.3%。
支修益:在《新英格兰医学杂志》上发表的一项研究结果中,Ⅰ期肺癌的发现率高达88%,确诊者在30天内手术,5年生存率高达92%。但该研究也受到预防医学界的批评,他们认为相应的卫生经济学代价没有把后来的有创和微创检查费用算入。我认为,癌症高危人群筛查是政府行为,应该是政府组织、专家参与和医保保障的过程。
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肺癌筛查:肺内小结节不容忽视
患者甲CT检查示右肺中叶邻近胸膜处1个5 mm大小的非固体结节(A,箭头),后肺切除术所获标本的组织病理学分析证实为胸膜下混合型腺癌(B)。
患者乙俯卧位CT示右肺上叶后段1个1.1 cm大小的固体结节(C,箭头),后针吸活检病理学检查证实为小细胞肺癌(D)。
问题2 ⅠB期NSCLC辅助治疗
廖美琳:影响ⅠB期非小细胞肺癌(NSCLC)辅助治疗的因素首先是性别,女性可考虑靶向治疗。其次也是非常重要的是生物学标志物,今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会主要提到了4个标志物——核苷酸还原酶M1(RRM1)、切除修复交叉互补基因1(ERCC1)、胸苷酸合成酶(TS)和乳腺癌易感基因1(BRCA1)。ERCC1阳性者不给予顺铂,RRM1阳性者不给予吉西他滨,TS阳性者不给予培美曲塞,BRCA1阴性者可考虑顺铂。虽然由此产生了对ERCC1阳性、BRCA1阴性者是否给予顺铂治疗等新问题,但这4个生物学标志物无疑还是具有重要临床意义的。
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刘晓晴:大家对Ⅱ期以上NSCLC的术后辅助治疗应该没有什么异议。但对于ⅠB期患者,选择什么样的人群进行辅助治疗是关键。目前临床上对于积极要求、一般情况好、年轻或低分化腺癌,可能更多地考虑给予辅助治疗。另外,一些生物学方面的预测因子对指导是否给予新辅助治疗以及如何选择药物可能有所裨益。
支修益:ⅠB期肺癌的辅助治疗还处在临床研究阶段。
由于有些单位的肺癌切除并不规范,不进行淋巴结的系统清扫,因此目前并不清楚有些患者是否真正达到病理ⅠB期。胸外科学会也呼吁胸外科医师尽量清除4组以上淋巴结,并送病理科活检,但要注意术后并发症的问题。
此外,在手术不规范的情况下,术后辅助治疗更有意义。
问题3 局限期SCLC外科治疗
廖美琳:对于小细胞肺癌(SCLC),国际上不建议手术治疗,但对于化疗有效的淋巴结阴性患者,如果一般情况好、病变缩小明显,可以考虑进行手术,术后再给予辅助治疗。但若淋巴结阳性,则不建议手术。
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支修益:对SCLC是否给予手术还有很大争议。我们目前的观点是,无论多大的病灶,都建议先给予患者细针穿刺活检(TTNA)。若术前已明确是SCLC,无论处于哪一期,都要先给予2个周期化疗再手术。
王绿化:以前无论什么类型的肺癌,我们都主要采取手术治疗。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南对SCLC的手术要求比较严格,只对周围型、纵隔镜和PET/CT检查显示阴性的SCLC,才考虑手术。
问题4 PET/CT用于肺癌分期和诊断
吴宁:在国外,PET/CT已成为NSCLC分期的标准检查,尤其是对于发生NSCLC的远处转移者,PET/CT的作用更为重要,但其对脑转移的作用不如MRI。由于PET/CT在我国绝大部分地区尚未列入医疗保险,因此未能普遍用于治疗前分期。PET/CT虽然不是最常用的NSCLC分期方法,却是目前最好的方法。
, http://www.100md.com 当病灶比较小的时候,肿瘤细胞的密集程度和恶性程度可影响标准摄取值(SUV)的高低,所以不应再像以前认识的那样以SUV大于或小于2.5来区分结节的良恶性,应结合形态学检查加以判断。
另外,近年来PET的迅速发展主要是由于有代谢功能的PET和形态学诊断功能的CT的结合,因此一定要发挥好CT的作用。对于完全没有摄取的单纯细支气管肺泡癌和恶性程度低的类癌,需要配合诊断性CT。胸部有结节者,PET/CT检查后一定要接受屏气诊断性胸部CT,因为PET采集部分的时间较长,呼吸可导致出现运动伪影,可影响小结节的内部结构和边缘的观察,所以屏气胸部CT很重要。
支修益:NCCN指南建议采用PET/CT进行肺癌的临床分期,但由于我们医保政策的限制,PET/CT在我国还远远未达到普及的程度,但在有条件的大型医院还是应推广使用。此外,如果胸部增强CT示N2或N3,在没有纵隔镜的情况下,无创的PET和PET/CT显示出其对于N分期的价值,可作为补充来对N分期进行验证。但由于目前正电子发射断层扫描(PET)/CT存在假阳性问题,即使是PET/CT证实为N2期的患者,我们也建议尽量通过纵隔镜检查进一步验证。
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问题5 同步化放疗
王绿化:肺癌同步放化疗的适应证是局部晚期肺癌。
在今年的肺癌高峰论坛上,大家一致认为,对纵隔淋巴结肿大、临床上认为有转移者需要给予同步放化疗。一般选择ECOG评分为0~1分、年龄在70岁以下的患者。在化疗方案方面,国际上推荐PE方案(顺铂+依托泊苷),其次是紫杉醇和卡铂每周方案,目前也有研究者在进行NP方案(长春瑞滨+顺铂)的探索。至于放疗,有时照射范围太大,故可考虑诱导化疗后序贯放疗,这是由于靶区大可致正常肺组织不能耐受根治性放疗。
总的来讲,对于局部晚期NSCLC,同步放化疗是趋势,其中患者对PE方案耐受较好。, 百拇医药