淋巴瘤研讨会热点集萃
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本届CCMO新设立的专家研讨会无疑是大会的一大亮点。6场专家研讨会每一场都座无虚席,来晚了的与会者或者倚墙而立,或者席地而坐,定格成一道特别的风景线。
受篇幅所限,我们在这里呈现的仅仅是淋巴瘤和肺癌专家研讨会上的内容,以及乳腺癌研讨会上宋三泰教授的特别报告——《晚期乳腺癌治疗的临床实践和思考》(B4、B5、B12版)。
主 席 中国医学科学院肿瘤医院 石远凯
研讨专家 中山大学附属肿瘤医院 黄慧强 北京肿瘤医院 朱军
解放军第307医院 张伟京 美国克雷顿大学 胡清龙
中国医学科学院肿瘤医院 何小慧
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问题1 DLBCL分子诊断、预后和个体化治疗
黄慧强:弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的淋巴瘤亚型,我们不但要对其进行病理诊断,还要从分子水平预测其预后,现有的国际预后指数(IPI)这一临床指标还不够,还需要有更好的指标来帮助提高诊断和治疗水平。在现有的分子指标中,Bcl-2、间变淋巴瘤激酶(ALK),基因谱GCB亚型及p53过表达等是几个比较好的指标。但最近的研究显示,患者在接受CD20单抗后,Bcl-2和p53的预测价值有所减弱,哪些分子指标更好还有待进一步研究。
张伟京:在临床实践中发现,DLBCL还可以再分成多种类型, CHOP方案治疗时可观察到一半患者5年生存较好,而另外一半则不好。这两类预后不同的患者仅从临床大体上是看不出有何区别的,故猜测他们在分子水平上存在差异。因此,分子诊断和分型是临床医师特别是病理科医师未来的重要任务。基因芯片分类方法对将来的治疗和预后或许会有很大帮助。
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胡清龙:目前我们应用的还是2001年WHO分类标准,生发中心来源或活化B细胞型等新的亚型尚未在美国临床医师中广泛应用。
虽然预后指标越来越多,最具有预后判断价值的还是分期和体能状态(PS)评分。现阶段基因芯片分类方法还没有定论,加上该方法针对的是接受CHOP方案治疗的患者,故在CHOP方案中加入利妥昔单抗后是否仍然适用,还有待进一步验证。
黄慧强:除了实验室诊断,还要注重影像学诊断。有条件的患者在治疗前、治疗中和治疗结束后,应进行PET/CT检查。这一点非常重要。但PET/CT结果存在一些问题,故应用起来应谨慎。例如,在治疗后残留病灶的判断上,会出现很多假阳性和假阴性结果,尤其是在免疫重建很快的儿童患者中,因其淋巴结会有很高的标准化摄取值(SUV),但实际上并非残留病灶。注意到这一点,可避免很多过度治疗。
总结
, 百拇医药 石远凯:DLBCL目前看来是一大类疾病,就像外周T细胞淋巴瘤一样,而且随着研究的进展会分得越来越细。人们在对很多指标进行临床应用的探索,但最终确定可应用于临床实践的指标很少。
影像学在淋巴瘤疗效判断中的价值
1例DLBCL患者治疗前CT示脾门处有肿块(A,箭头),经6个周期R-CHOP治疗后,CT示脾门处有残留(B,箭头),而PET检查示残留灶无摄取增加(C,箭头),提示CT所示残留实为纤维化而并非淋巴瘤残留。摘自《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2006,354:502)
问题2 原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗
黄慧强:原发中枢神经系统淋巴瘤发病率在上升,病理类型基本均为DLBCL,但治疗与全身其他部位的DLBCL不同,原因是全身方案对其效果不好,故远期生存率较低。治疗时较常用含大剂量甲氨蝶呤(MTX)的方案治疗时,综合治疗一般采用化疗+鞘内注射+放疗。
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单纯放疗基本上不能根治这类患者,且应在化疗和鞘内注射治疗比较充分时考虑全颅放疗。放疗会带来很严重的问题,特别是对于60岁以上患者,可导致延迟性中枢神经毒性。因此有人建议,对于经MTX+阿糖胞苷(Ara-C)治疗达完全缓解的患者,可以延迟给予或不予放疗(若不复发可不予放疗)。
对于部分复发患者,原来的药物、新的可以进入中枢神经系统的药物如替莫唑胺、鞘内注射利妥昔单抗均可提高治疗效果。如果对化疗敏感的话,自体造血干细胞移植可进一步提高复发、难治中枢淋巴瘤的整体治疗效果。
问题3 晚期HL标准治疗
黄慧强:整体来讲,霍奇金淋巴瘤(HL)的治疗要注意避免过度治疗。有报告称,HL为低度恶性淋巴瘤,不要急于进行过度的强烈治疗。2008版美国国立癌症综合网络(NCCN)指南对晚期HL还是推荐以化疗为主,大肿块患者加上放疗。目前有ABVD、Stanford V和BEACOPP方案可供选择,晚期HL患者推荐增加剂量的BEACOPP方案。
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朱军:最主要是要有分层治疗的概念。对Ⅰ、Ⅱ期HL,要注意避免过度治疗对年轻患者造成的长期损害。对晚期HL,要注意其复发、进展危险。对于晚期有危险因素的HL,应将BEACOPP方案作为优先考量,但一定要考虑到患者的年龄和基础合并症情况。在BEACOPP标准方案疗效不佳时,NCCN指南推荐含吉西他滨和奥沙利铂的方案作为二线和三线治疗方案。
何小慧:HL分层治疗与IPI相关,对于早期患者,倾向于减少放射剂量和化疗周期数。德国研究显示,2个周期ABVD+20 Gy放疗对预后良好型早期HL患者的疗效较好,与3~4个周期+30 Gy的疗效类似。对于IPI≥4的晚期HL,2008版NCCN指南推荐应用增加剂量的BEACOPP方案。
总结
石远凯:晚期HL在治疗理念上发生了一些改变,越来越提倡在保证生活质量的前提下,尽可能提高治疗效果。对于晚期HL患者,提高剂量强度可使患者获益,对于复发患者,解救治疗选择新的含吉西他滨、长春碱类药物的方案均有较好效果。我们要关注适度治疗,避免治疗不足,更不要治疗过度。
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问题4 淋巴瘤合并乙肝的注意事项
何小慧: NCCN指南明确指出,肝炎患者在接受免疫治疗和化疗前应检测肝炎相关指标,乙肝病毒表面抗原阳性者应检测DNA拷贝数,拷贝数在105 copies/ml以下时可考虑在给予R-CHOP方案治疗的同时给予抗病毒治疗。
张伟京:除检测乙肝病毒DNA拷贝数之外,还应及早给予拉米夫定进行预防性治疗。有的患者以前乙肝表面抗原阳性,种种原因转阴后,接受了R-CHOP治疗,但在治疗过程中出现复燃,且病情进展严重,对这类患者应谨慎。
黄慧强:如果患者淋巴瘤病情较危急,则不能等待抗病毒治疗1个月后再化疗。如果病毒拷贝数虽高但病情不危急,则可提前1周开始抗病毒治疗,待1周后病毒拷贝数下降,立即进行正规化疗。在整个化疗过程中,抗病毒治疗不能停,化疗停止后还要继续抗病毒。这种联合治疗可明显降低暴发性肝炎发病率。
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朱军:有些B细胞NHL患者在接受利妥昔单抗和化疗联合治疗时可出现肝坏死,因此合并乙肝的患者必须谨慎使用。应用时要注意三个问题。首先,检测病毒DNA,如果患者肝功能不好,DNA水平高,也可使用利妥昔单抗联合化疗,但要先抗病毒;其次,要提前抗病毒,即使DNA水平不高,若要用利妥昔单抗联合化疗,也需提前1周抗病毒;再次,使用糖皮质激素时要注意,乙肝病毒本身存在激素受体,大剂量使用激素时,病毒再激活几率高,加上利妥昔单抗与激素的协同作用,肝炎复燃的几率增高。
总结
石远凯:乙肝患者在接受化疗特别是分子靶向治疗时,应用的药物会越来越多,但因为药物对肝脏有损害,因此要高度重视,谨慎用药,并做足前期检查和准备,以免对患者产生不利影响。, http://www.100md.com
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