曹泽毅教授剖析HPV疫苗安全性
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人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗在2006年可谓风光无限,不但获美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于预防宫颈癌,而且被美国临床肿瘤学会(ASCO)评为年度主要进展之一。但最近,美国一些主流媒体称,在接种该疫苗者中出现了严重的不良反应,其中包括吉兰-巴雷综合征、血栓栓塞、免疫系统病变,甚至死亡,公众对该疫苗的质疑和反对之声随之高涨。尽管美国FDA和疾病预防控制中心(CDC)很快发表联合声明,肯定了该疫苗的安全性和宫颈癌预防作用,公众的质疑之声依然不能平息(见《中国医学论坛报》2008年8月21日B1版)。那么,HPV疫苗预防宫颈癌究竟有何利弊?为此,记者采访了中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员、清华大学医学院副院长、清华大学第二附属(玉泉)医院妇产中心主任曹泽毅教授。
HPV疫苗防癌:肯定
曹教授开门见山地说,HPV感染是宫颈癌最重要的致病因素,这点已经得到明确证实。HPV感染宫颈细胞后,会使其增生形成宫颈上皮内瘤变(CIN),CIN由轻度、中度发展到高度,最终发展成侵袭性癌。这对于肿瘤尤其是妇科肿瘤的治疗是划时代的发现,因为到目前为止,可以说绝大多数癌症病因未明,要预防或消除癌症非常困难。
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针对HPV这一宫颈癌主要病因,一方面可以通过普查避免宫颈癌发病或早期发现,另一方面可以通过研制、接种HPV疫苗预防发病。宫颈癌普查可以方便有效地控制宫颈癌发病,如以往的巴氏(Pap)涂片检查、现在的液基薄层细胞学检测(TCT)在早期发现宫颈癌中发挥了不可磨灭的巨大作用。但即便是Pap涂片,也会漏诊部分病例,只能部分解决宫颈癌控制问题。而通过大范围预防性接种HPV疫苗,有望在数十年内完全解决这一问题。通过接种疫苗消灭疾病已有成功先例,如天花和其他一些传染病。现在,HPV疫苗已由实验室进入临床,大量的研究证明接种该疫苗预防宫颈癌是可行的。例如,英国曾开展临床对照研究,经5年观察发现,接种和不接种疫苗人群的CIN发生率绝对有显著性差异。因此,HPV疫苗已经得到医学界的肯定。
出现不良反应:正常
针对美国一些媒体近来炒作的HPV疫苗安全性问题,曹教授指出,任何一项大规模的药物试验,或新治疗方法总会出现一些不良反应报告。对于HPV疫苗安全性,应该权衡总体利弊作出判断。从相关数据看,美国FDA在2年中共收到9700余份HPV疫苗不良反应报告,其中94%为一般不良反应,只有6%为严重不良反应。另据该疫苗制造商提供的数据,在美国本土共生产了1800万份疫苗,到目前为止至少已经使用了800万份。在800万份疫苗使用量的基数上,上述不良反应发生率不值得奇怪,其发生率甚至低于其他一些疫苗。美国FDA和CDC因此发表联合声明,仍然肯定该疫苗的安全性,美国肿瘤学专家也支持继续使用HPV疫苗。
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曹教授举了一个例子来说明他的观点。美国曾开展激素替代疗法(HRT)大型临床试验,旨在评价60岁以上有心脏病史的人群使用HRT,能否减少心脏病发作,结果出现了疾病加重、死亡等事件,造成公众一片恐慌,大量的临床研究因此中止。曹教授认为,这就需要权衡总体利弊。HRT的确引起了一些问题,但绝大多数患者是受益的,提高了生活质量,而且预防了其他一些问题,如骨质疏松、骨折和某些癌症。
接种HPV疫苗整体上利大于弊,但是在实际使用时也要注意几点:应告知患者可能出现的不良反应情况,由患者作出选择;对于有相关疾病家族史、过敏史的患者,尽量避免接种该疫苗;接种后可能会出现头晕、跌倒,因此接种时不要空腹,接种后最好休息15分钟。但是,曹教授说,这些问题都不应该成为限制或反对应用该疫苗的理由,关键是要制定应用规范。
宫颈癌防控中,新老方法(HPV疫苗接种和普查)相得益彰
疫苗仍不完善:提高
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当然,HPV疫苗还是新事物,仍有许多不完善之处,需加以进一步研究。
曹教授指出,HPV有100多种亚型,其中能引起宫颈癌的高危型HPV也有20余种。现在的四价疫苗仅针对6、11、16、18型HPV,未覆盖所有型别,而且其中只有16、18型为与宫颈癌相关的高危HPV。因此,目前的HPV疫苗接种后不能绝对预防宫颈癌。而且,不同地区HPV流行情况不同,例如中国长江以北以16型HPV多见,而长江以南则以38型为主。因此,使用HPV疫苗前要明确该国家或地区的主要HPV型别,只有针对该型别的疫苗才能有效预防宫颈癌。
另外,该疫苗需要接种多少次才能产生预防作用?重复注射需要间隔多长时间?预防作用能维持多久?什么人群需要接种?最佳接种年龄如何确定?这些问题均尚未明确,需要进一步探明。还有一个很重要的问题是,目前该疫苗过于昂贵,限制了大规模人群接种的开展。
正因为目前或很长一段时期内,仅靠HPV疫苗还不能消灭宫颈癌,常规的宫颈癌普查不应被放弃,尤其是在发展中国家,在还无法大规模使用HPV疫苗的阶段,常规普查仍然非常重要。像我国在现阶段就应该以普查为主,在此基础上,在有条件的小范围内可以开展HPV疫苗接种。中华医学会妇科肿瘤学分会正在进行的中国宫颈癌防治工程(CPPC)就是目前我国唯一的全国性普查工程。该工程例按照临床流行病学和统计学随机抽样确定了200多个普查点,计划在一期和二期分别完成12万例和48万普查,目前厦门试点工作已经完成,现正准备逐步开展12个普查点工作。
尽管HPV疫苗还不完善,但曹教授深信若干年后它能达到成熟。他说,HPV疫苗是科学上的突破,接种该疫苗预防宫颈癌是将来的发展趋势,其前景令人鼓舞。, 百拇医药