STEMI的溶栓及辅助治疗
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再灌注治疗
● 对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者,推荐立即行再灌注治疗——直接PCI或溶栓治疗(1A级)。
注解:ACCP-7仅强调溶栓治疗。
● 对于症状持续≤6小时的患者,推荐给予阿替普酶(1A级)或替奈普酶(1A级),同时认为瑞替普酶优于链激酶(2B级)。
注解:ACCP-7和ACCP-8均未推荐尿激酶治疗,可能与国外尿激酶使用不广泛、证据不足有关。
● 对于接受溶栓治疗者,建议使用快速推注制剂(如替奈普酶),以简化给药过程并潜在降低非颅内出血的相关出血风险(2A级)。
注解:新增推荐。
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● 对于缺血症状≤12小时、伴左束支传导阻滞及ST段抬高改变的心梗患者,如果不具备直接PCI的条件,则行溶栓治疗(1B级)。
注解:ACCP-7无特别强调。
● 对于缺血症状≤12小时、心电图表现符合后壁心梗的患者,建议在不具备直接PCI条件时采取溶栓治疗(2B级)。
注解:ACCP-7推荐直接给予溶栓治疗(2C级)。
● 对于症状持续12~24个小时、伴有持续ST段抬高或左束支传导阻滞的急性心梗或血流动力学不稳定的高危患者,建议在不具备直接PCI条件时采取溶栓治疗(2B级)。
注解:ACCP-7推荐直接给予溶栓治疗(2B级)。
● 既往6个月内发生颅内出血、头部外伤或缺血性卒中的患者,不推荐使用溶栓治疗(1C级)。
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注解:ACCP-7界定的时间为既往3个月,且强调闭合性颅脑损伤史(1C+级)。
与美国胸科医师学会第七版指南(ACCP-7)相比,第八版指南(ACCP-8)中关于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的建议除强调溶栓治疗外,突出了直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的作用。此外,ACCP-8更加关注溶栓治疗的安全性,在辅助治疗中也更加关注患者的年龄及肾功能,强调根据年龄等因素调整用药剂量。
易化及补救性PCI
● 对于接受直接PCI的急性STEMI患者,不推荐溶栓治疗,无论是否合用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂(1B级)。
● 对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者,建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。既往参与研究的多数患者应用的是阿昔单抗,以0.25 mg/kg快速静脉注射,继之以0.125 μg/(kg·min)(最大剂量10 μg/min)持续12小时;依替巴肽的推荐剂量为先给予两次180 μg快速静脉注射(间隔10分钟),继之以2.0 μg/(kg·min)持续静点12~24小时;替罗非班的推荐剂量为25 μg/kg快速静注,继之以0.15 μg/(kg·min)持续静点24小时。
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● 对于已接受溶栓治疗但ST段持续抬高(起始治疗90分钟后心电图ST段回落<50%)的患者,推荐行补救性PCI,而非重复溶栓或不再进行再灌注治疗(1B级),建议尽早(在2小时内)判定有无ST段回落(2C级)。
辅助治疗
阿司匹林
● 对于急性STEMI患者,无论是否行溶栓治疗,推荐医务人员在进行初步检查后给予阿司匹林(160~325 mg口服)(1A级),随后长期治疗(75~162 mg/d口服)(1A级)。
氯吡格雷
● 急性STEMI患者应在阿司匹林治疗同时加用氯吡格雷(1A级)。75岁以下、接受溶栓药物或未接受再灌注治疗者,氯吡格雷的负荷剂量为300 mg(口服),>75岁者负荷剂量为75 mg(口服),继之每日口服75 mg至28天(1A级)。
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注解:ACCP-7仅把氯吡格雷作为阿司匹林过敏者的替代药物(2C级)。
● 对于急性STEMI没有置入冠脉支架者,建议氯吡格雷75 mg/d口服28天以上至1年(2B级)。
注解:新增推荐。
● 对接受直接PCI的患者,建议联合使用阿司匹林与氯吡格雷,氯吡格雷的初始剂量至少为300 mg(1B级),继之75 mg/d口服,置入裸金属支架者至少服用4周,药物洗脱支架者不应短于12个月。
注解:新增推荐。
抗凝血酶治疗
● 接受溶栓治疗(无论使用哪种溶栓剂)、直接PCI或未接受再灌注治疗的急性STEMI患者,除阿司匹林和其他抗血小板治疗外,推荐应用抗凝血酶制剂治疗(1A级)。
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普通肝素(UFH)
● 接受链激酶治疗者,建议静脉或皮下应用UFH,活化部分凝血活酶时间(APTT)目标值为50~75秒(1B级)。
● 对于接受阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓治疗的急性STEMI患者,建议根据体重调整UFH用量,使APTT维持在50~70秒,维持48小时(1B级)。
注解:ACCP-7建议APTT目标值为50~75秒(1C级)。
● 接受直接PCI治疗的急性STEMI患者,推荐静脉应用UFH(1C级)。对于接受GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂的患者,推荐UFH围操作期剂量为50~70 U/kg,激活凝血时间(ACT)目标值>200秒;对于未接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂的患者,推荐剂量为60~100 U/ kg,ACT目标值为250~350 秒。
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注解:新增推荐。
低分子量肝素
● 无论是否接受再灌注治疗,推荐急性STEMI患者应用瑞维肝素(reviparin)治疗(1B级)。瑞维肝素的推荐剂量为:<50 kg者3436 IU,50~75 kg者5153 IU,>75 kg者6871 IU, 每12小时皮下注射1次,持续7天。对于接受直接PCI者,在围操作期使用UFH,于鞘管拔除1小时后开始应用瑞维肝素。
注解:新增推荐。
● 对于肾功能良好(血肌酐男性<2.5 mg/dl、女性<2.0 mg/dl)的溶栓治疗者,推荐应用依诺肝素而非UFH,持续应用8天(2A级)。依诺肝素的推荐剂量为:<75岁者30 mg快速静注,继之以1 mg/kg 皮下注射,每12小时1次(最初2次皮下注射的最大剂量为100 mg);>75岁者不采取快速静注,仅给予0.75 mg/kg皮下注射,每12小时1次(最初2次皮下注射的最大剂量为75 mg)。
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注解:ACCP-7仅推荐依诺肝素作为替奈普酶溶栓后的辅助用药,持续7天(2B级)。
磺达肝癸钠
● 对未接受再灌注治疗的患者(1A级)以及接受溶栓治疗但无抗凝指征的急性STEMI患者(1B级),均推荐应用磺达肝癸钠。方案均为首剂2.5 mg静脉注射,继之每天1次皮下注射,持续9天。
● 对于接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性STEMI患者,可考虑以磺达肝癸钠(方案同前)作为UFH的替代治疗(2B级)。
● 对于接受直接PCI的急性STEMI患者,不推荐应用磺达肝癸钠(1A级)。
注解:上述3点为新增推荐。
直接凝血酶抑制剂
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● 对于接受链激酶治疗的急性STEMI患者,建议不用比伐卢定作为UFH的替代治疗 (2B级)。
注解:ACCP-7为2A级推荐。
GPⅡb/Ⅲa抑制剂
● 对于急性STEMI患者,不推荐使用标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量静脉UFH联合应用,推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶(1B级)。
● 对于急性STEMI患者,建议不要联合应用链激酶与GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。
● 对于急性STEMI并接受直接PCI(置入或未置入支架)的患者,推荐应用阿昔单抗(1B级)。推荐剂量为0.25 mg/kg快速静脉注射,继之以0.125 μg/(kg·min)(最大剂量10 μg/min)持续12小时。
注解:新增推荐。, 百拇医药