心房纤颤的抗栓治疗
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二十多年来,血栓及血栓栓塞性疾病越来越受到关注和重视,在治疗和预防方面也取得了长足进步。2008年6月,美国胸科医师学会(ACCP)基于大量循证医学证据更新并颁布了第八版抗栓和溶栓指南,即ACCP-8[Chest 2008, 133 (6): 71s]。与2004年第7版指南(ACCP-7)相比,新指南修改了部分推荐内容,纳入更多的临床试验,并增加了说明部分的篇幅。
ACCP-8在冠心病治疗方面有较大改动,将ACCP-7中冠心病抗栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)中的抗栓治疗部分改为非ST段抬高急性冠脉综合征抗栓治疗、ST段抬高心肌梗死和冠心病的一、二级预防三个章节,并增加一倍的篇幅给予解释。此外,新指南增添了有关抗凝和溶栓治疗的出血并发症,肝素诱导血小板减少症的防治,静脉血栓栓塞症和房颤的抗栓治疗以及妊娠、新生儿和儿童的抗栓治疗等方面的内容和说明, 且更加重视获益/风险的判断及出血并发症的防治。
——杨新春
, 百拇医药
从本期起,本刊将陆续刊登本报特约主任编委、北京朝阳医院杨新春教授组稿的ACCP-8指南解析,敬请关注。
心房纤颤(房颤)是临床最常见的持续性心律失常,约15%的缺血性脑卒中可能与房颤相关,近年来已将预防血栓栓塞作为房颤规范化治疗的重点内容。ACCP-8有关房颤抗栓治疗的章节参考并总结了281篇文献,列举多项证据确凿的大规模临床试验结果,1A类证据较前增加,证据级别也更加细致、明确。新指南高度强调抗栓治疗的重要性,此外,新指南更加注重个体预防和分组预防,以使患者获得最大限度的安全保障及更显著的临床益处。
● 包括阵发性房颤在内的房颤患者,若既往有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或全身性栓塞病史,建议长期口服维生素K拮抗剂(VKA),如华法林(1A级)。
● 包括阵发性房颤在内的房颤患者,若具备≥2项卒中危险因素(年龄>75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭),建议长期口服VKA(1A级)。若只具备上述一项危险因素,建议长期抗栓治疗,可口服VKA(如华法林)(1A级)或阿司匹林75~325 mg/d(1B级)。
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● 年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者,建议长期口服阿司匹林75~325 mg/d(1B级)。
● 心房扑动的抗凝策略与房颤相同(1C级)。
● 房颤伴二尖瓣狭窄患者,建议长期口服VKA(1B级)。
● 对房颤合并心脏瓣膜修复的患者,建议长期口服VKA抗凝治疗,特定的修复体应有相应的抗凝强度(1B级)。
● 房颤持续48小时以上或时间未知,欲接受药物或心脏电复律治疗的患者,建议复律前口服VKA(如华法林)抗凝治疗3周以上,并在维持窦性心律后继续抗凝治疗4周以上(1C级)。
● 房颤持续48小时以上或时间未知,欲接受药物或心脏电复律治疗的患者,也建议立即静脉给予普通肝素,使活化部分凝血活酶时间(APTT)达到60s(50~70s),或给予低分子量肝素皮下注射,或在进行复律或经食管超声心动(TEE)检查之前至少口服华法林5天,使国际标准化比值(INR)达到2.0~3.0。如果TEE检查没有发现血栓,心脏复律成功且能够维持窦性心律,建议继续抗凝治疗4周以上。如果发现血栓,则延迟复律并继续抗凝,建议再次复律前重复TEE检查(1B级)。
● 房颤持续小于48小时的患者,建议复律前无需长期抗凝(2C级)。如患者无抗凝的禁忌证,建议当即给予静脉肝素或低分子量肝素(2C级)。
注:以上建议中INR的目标范围如无特别指出,均为2.5(2.0~3.0)。
图1 左房附壁血栓MRI的T1加权图像
图2 左房附壁血栓经食道超声心动图图像, http://www.100md.com