调整用药不及时
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要
患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰两小时。1月来平时每次快走时出现气短、咳嗽，休息后可缓解。两小时来，劳累后气促、大汗。有高血压病史20余年，最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟20年，已戒10年。
体检：血压170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促，40次/分。听诊两肺满布水泡音。心电图显示前壁心肌梗死(OMI)；急诊X线胸片：两肺重度淤血；血氧分压(PO2)88毫米汞柱，二氧化碳分压(PCO2)35毫米汞柱，血氧饱和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高(3.4 毫摩尔/升)； 甘油三酯(TG)基本正常(1.7毫摩尔/升)；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)略低(0.91毫摩尔/升)。前几天的心超显示：心尖部室壁瘤，左室射血分数(LVEF)降低(40%，正常≥50%)。
, http://www.100md.com
诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。
本院治疗
(1)入院后抢救：立即酒精吸氧、吗啡5毫克皮下注射；强心、利尿、扩血管：速尿40毫克静注，西地兰0.4毫克静注，静滴硝普钠25微克/分钟开始，每5~10分钟增加5~10微克，直至达到80微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸30次/分。但是1小时后呼吸困难加重，呼吸45次/分，心率130次/分，血压渐降至90/56毫米汞柱，急查血气PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱, 血氧饱和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及浓度，同时静滴多巴胺10微克/千克/分钟后仍无好转。
(2)同时口服药物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；继用美托洛尔12.5毫克，每天两次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(开搏通)12.5毫克，每天两次；速尿40毫克，隔日一次；氢氯噻嗪50毫克，隔日一次，氯化钾缓释片1.0，每天三次；螺内酯20毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。
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(3)考虑到患者心衰肺水肿合并呼衰、呼碱代酸, 影响了血液动力学。故主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、静注氨茶碱0.25克，分次注射5%碳酸氢钠200毫升。半小时后患者气短明显减轻，血液动力学参数渐改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血压110/70毫米汞柱，血气PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧饱和度100%, pH值7.40。三日后将静脉药渐减至停用；口服调药两周后，病情平稳出院。
(4)4月后门诊PET显像示：前壁OMI存活心肌较少(1.03 毫摩尔/升)全面达标。
(7)卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心肌缺血，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根据目前的国际指南，治疗慢性心衰主要首选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和β-受体阻滞剂两大类药物，后者只有比索洛尔、卡维地洛以及缓释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。
, 百拇医药
(8)轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、β-受体阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。
(9)一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，合理选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
(10)应该将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，长期坚持冠心病二级预防。有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药，协同配合，扬长避短，少担风险多出效益。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药
□顼志敏
病例摘要
患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰两小时。1月来平时每次快走时出现气短、咳嗽，休息后可缓解。两小时来，劳累后气促、大汗。有高血压病史20余年，最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟20年，已戒10年。
体检：血压170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促，40次/分。听诊两肺满布水泡音。心电图显示前壁心肌梗死(OMI)；急诊X线胸片：两肺重度淤血；血氧分压(PO2)88毫米汞柱，二氧化碳分压(PCO2)35毫米汞柱，血氧饱和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高(3.4 毫摩尔/升)； 甘油三酯(TG)基本正常(1.7毫摩尔/升)；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)略低(0.91毫摩尔/升)。前几天的心超显示：心尖部室壁瘤，左室射血分数(LVEF)降低(40%，正常≥50%)。
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诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。
本院治疗
(1)入院后抢救：立即酒精吸氧、吗啡5毫克皮下注射；强心、利尿、扩血管：速尿40毫克静注，西地兰0.4毫克静注，静滴硝普钠25微克/分钟开始，每5~10分钟增加5~10微克，直至达到80微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸30次/分。但是1小时后呼吸困难加重，呼吸45次/分，心率130次/分，血压渐降至90/56毫米汞柱，急查血气PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱, 血氧饱和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及浓度，同时静滴多巴胺10微克/千克/分钟后仍无好转。
(2)同时口服药物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；继用美托洛尔12.5毫克，每天两次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(开搏通)12.5毫克，每天两次；速尿40毫克，隔日一次；氢氯噻嗪50毫克，隔日一次，氯化钾缓释片1.0，每天三次；螺内酯20毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。
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(3)考虑到患者心衰肺水肿合并呼衰、呼碱代酸, 影响了血液动力学。故主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、静注氨茶碱0.25克，分次注射5%碳酸氢钠200毫升。半小时后患者气短明显减轻，血液动力学参数渐改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血压110/70毫米汞柱，血气PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧饱和度100%, pH值7.40。三日后将静脉药渐减至停用；口服调药两周后，病情平稳出院。
(4)4月后门诊PET显像示：前壁OMI存活心肌较少(1.03 毫摩尔/升)全面达标。
(7)卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心肌缺血，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根据目前的国际指南，治疗慢性心衰主要首选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和β-受体阻滞剂两大类药物，后者只有比索洛尔、卡维地洛以及缓释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。
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(8)轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、β-受体阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。
(9)一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，合理选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
(10)应该将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，长期坚持冠心病二级预防。有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药，协同配合，扬长避短，少担风险多出效益。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药