内镜黏膜下剥离术操作体会
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内镜黏膜下剥离术(ESD)是最近几年学界广为关注的一项内镜新技术,虽然日本医生应用ESD已治疗了大量患者,但在我国,内镜医生应用ESD的经验还比较少。
我们从2006年开始进行ESD操作,到目前为止共完成治疗31例患者。在这31例患者中,共切除病变32处,其中包括21处胃黏膜病变,5处食管黏膜病变,6处结直肠黏膜病变。患者的年龄范围从37岁到84岁,其中男性19例,女性12例。无1例穿孔,仅1例术后出现消化道出血并发症。
初期的工作曾困难重重,亦因此想谈谈运用这项技术的体会,与同道分享。
掌握操作方法
病例选择 ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。在我们选择的病例中,病变位于上消化道者的病理结果多样,包括从重度不典型增生到癌变。位于结直肠的病变主要为侧向发育型肿瘤和早癌,病变直径均在1.5 cm以上。患者术前应接受超声内镜检查,以确定病变位于黏膜层或黏膜下层,病变与肌层之间应能看到完整的黏膜下层分界。
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术前准备 所有患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。
对于病变位于上消化道的患者,常规进行无痛麻醉,对部分患者进行气管插管,对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。
使用器械 奥林巴斯内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、三角形末端手术刀(TT刀)、圈套器、热活检钳等。
手术方法 内镜确定病变位置后,首先进行染色。若病变位于食管,进行碘染色;位于贲门区,进行碘和美蓝双重染色;位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色(图1)。
应用微探头超声内镜(EUS)确定病变位于黏膜层(图2)。当病变位于黏膜层时,于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离(图3)。
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术中如果出血,用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血,若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变(图4),如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本,直接送至病理科进行病理检查。
体会技术要领
EUS检查的重要性 EUS可帮助医生相对准确地判定病变所在层次,确定患者是否具有接受ESD的适应证。我们在诊治过程中发现,医生从内镜直视下感觉一些病变就在黏膜层,但经过EUS检查,可能提示病变浸润深度超过ESD的范围,那么应该推荐患者去接受其他手术。
ESD比内镜下黏膜切除术(EMR)难度大 ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。多年来,我们进行了大量的EMR操作,一般操作时间都在20分钟左右,而在31例ESD操作中,没有1例是在20分钟内完成的,大部分操作时间为60~90分钟。此外,EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。
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完整剥离需要耐心 较小的病变,容易被完整剥离,但将直径在3 cm以上病变完整剥离,就需要一定的耐心,不能操之过急,否则容易出现出血、穿孔等并发症。然而如果操作时间过长,考虑到患者的全身情况,要用其他方法及早终止操作。
圈套器协助切下病变 对于体积较大的病变,在剥离出现困难时,往往使操作时间拖得较长,此时应考虑各方面情况,以保证患者健康为首要标准,可使用圈套器分片切除病变。
警惕发生穿孔 穿孔是ESD的并发症之一。在操作过程中,若发现有穿孔迹象或存在这种危险的,应该及时使用止血夹夹闭有穿孔危险的创面,防止穿孔。
术后严密观察 术后,患者常规禁食、水,观察24~48小时。如果患者没有呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况发生,可进流质。如果在此过程中出现异常,应该延长禁食时间,必要时可放置胃管进行胃肠减压。
ESD虽然是一项操作难度较高、风险较大的技术,但它可以使相当一部分早癌患者免于接受外科手术,因此这是一项非常有前景的内镜技术,内镜医师应正确掌握该项技术。
图1 病变位于胃体前壁,用0.4%靛胭脂染色
图2 EUS检查显示病变与固有肌层分界清楚
图3 用IT 刀切开病变组织
图4 完整剥离病变组织, 百拇医药