纵览横观指南 探索代谢综合征
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代谢综合征是一个逻辑问题,至少是一道立体几何题,而我们一直在尝试用代数方程来求解。这无异于盲人摸象,结果只能是见木不见林。
代谢综合征是一张纵横交错的网,其各组分的协同作用及相互作用,不是绝对简单的效应叠加。破网之利器尚待寻觅。
问题1 权威指南“盲人摸象”,依据何者诊断?
代谢综合征是以胰岛素抵抗为病理生理基础,包含多重危险因素的一组临床表现,包括中心性肥胖、血压升高、糖脂代谢异常、高胰岛素血症、促凝血状态、尿蛋白排出量增加、内皮功能障碍、高尿酸血症和炎性标志物水平增高等。
1988年,里文(Reaven)发现肥胖、2型糖尿病、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者,并把这种现象称为“X综合征”。
1999年,世界卫生组织(WHO)将这一系列临床表现命名为“代谢综合征”。此后,诸多国际组织均对代谢综合征有所论述,但对代谢综合征的定义不尽相同,甚至对代谢综合征这一现象是否存在也存有争论。
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破题1 核心表现为“三高一异常”
细观国内外指南对代谢综合征的定义后不难发现,代谢综合征的核心临床表现为“三高一异常”,即高体重、高血压、高血糖和血脂代谢异常。各类指南均认为,代谢综合征可表现为血压及糖脂代谢异常,并且有大量证据表明,代谢综合征与心血管疾病发生率和死亡率相关。
代谢综合征既为综合征,就并非是一种独特疾病,无须争论存在与否,只要临床表现符合上述共同特征便可诊断为代谢综合征。
代谢综合征的其他危险因素还包括高半胱氨酸血症、血尿酸升高、促凝血状态、α脂蛋白、纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平异常等。代谢综合征患者实则为具有多重心脑血管病危险因素的高风险患者。
问题2 组分冗杂,如何“雾里看花”?
目前,人们对代谢综合征各个组分的认识不断深入,并对单个组分的危险度进行了细化分层。例如,欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南将收缩压分层为理想血压(<120 mmHg)、正常血压(120~129 mmHg)、正常高值(130~139 mmHg)、1 级高血压(140~159 mmHg)、2 级高血压(160~179 mmHg)和3 级高血压(≥180 mmHg),据此指导临床干预策略。同样,舒张压、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯(TG)、体重和血糖等也有其危险分层标准。
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但这些指南对代谢综合征各个组分的分层尚停留在简单的线性关系描述上。虽然弗明汉(Framingham)评分表从三维角度较为精细地说明了各项因素的危害以及针对性干预方法,但复杂的评分表格不便于临床医师应用。
破题2 组分特点为——“低门槛、大跨度、不同分层”
不同分层的单一组分的危害性不同,当不同分层的诸多组分纠集为代谢综合征,形成纵横交错的网络,作用于不同个体患者时,所显现的危害性理当不同,绝非简单的作用叠加。因此,欲破代谢综合征之难题,应当考虑如何合理描述和解释其危险性,而不是停留在有或无的低级问题上。多个组分的叠加作用以及相互之间的关系如何,尚待进一步研究发现。
此外,各类指南诊断标准对同一组分的切入点不同,如空腹血糖正常高值从6.1 mmol/L到5.6 mmol/L,血压正常高值从140/90 mmHg到130/85 mmHg的变迁,反映了不同时期人们对这些指标认识不断深入的痕迹。同时,也使得单一组分准入诊断标准的“门槛”越来越低,跨度越来越大。, 百拇医药