用药剂量不合适——治疗强度与病情程度不匹配
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要
患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次心电图(ECG)显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce3级，正服β受体阻滞剂)。高血压8年，吸烟20余年。
就诊查体：血压160/90毫米汞柱(用药前)，心率92次/分。ECG显示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高(3.5毫摩尔/升)，TG升高(3.6毫摩尔/升)，HDL-C降低(1.0毫摩尔/升)。
外院诊治：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；复方降压片2片，每天一次；消心痛10毫克，每天三次；普伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛尔12.5毫克，每天两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
, http://www.100md.com
本院诊治：临床初步诊断：1.冠心病、稳定性心绞痛(合并不典型胸痛)；2.高血压2级；3.血脂异常(混合型)。为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：右冠状动脉(RCA)中远端70%左右狭窄，未放支架；左前降支(LAD)近段有粥样硬化斑块,狭窄约30%~40%。进行药物调整如下。
(1)阿司匹林100毫克，每天一次；美托洛尔25毫克，每天三次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；消心痛15毫克，每天一次；厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150毫克，每天一次；地尔硫卓(合贝爽)90毫克，每天一次；脉乐康(-3脂肪酸)0.5克，每天一次。
(2)健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；进行平板运动试验；测心超、Holter检查等。
(3)指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜饮食，控制体重，多活动。
经3个月后，患者每次几分钟的胸痛症状消退，持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80毫米汞柱，心率56次/分，LDL-C降至正常(2.6毫摩尔/升)，TG也降至正常(1.5毫摩尔/升)，HDL-C升至正常(1.2毫摩尔/升)；ECG无变化。建议患者门诊定期随访。
, 百拇医药
病例分析与点评
(1)因该患者为中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(-)，患者但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约85%，在男性中假阴性较多(约10%~20%)，女性假阳性较多。
(2)因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时有冠状动脉造影检查的指征，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗，采用“ABCDE”药物疗法治疗最合适。
(3)厄贝沙坦复方剂用于高血压治疗，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾等靶器官功能，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。复方降压药中的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。
(4)因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故使用目前证据较早、而且比较强效安全的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择较合适的剂量；合用以降低TG为主的-3脂肪酸，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。
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(5)对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该<120~130/70~80毫米汞柱，心率50~60次/分左右。但应随时根据每个患者的个体情况及其变化来合理调药。
(6)某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，β受体阻滞剂(BB)，起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定(titration)至目标剂量。
若无禁忌证、慎用情况或并存较高的用药风险时，可根据病情选用的起始剂量可较高一些，常见于不稳定性心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。
(7)原来服用较大剂量的、以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB的原剂量，在血动学稳定的前提下，甚至可以使其心率控制至50次/分，还应综合控制其病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。
, 百拇医药
如果存在以下情况：因大面积心肌梗死导致心功能较差、体重较轻、年龄较大、以前对BB的耐受量较小、血压及心率接近低限等等，可按上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。
(8)合并颈椎病或植物神经功能失调等时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，辅助治疗相应的合并症，或者合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。
(9)对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加发生不良反应的风险。
(10)值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间，生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐等方面相互结合。根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断，合理用药。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), http://www.100md.com
□顼志敏
病例摘要
患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次心电图(ECG)显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce3级，正服β受体阻滞剂)。高血压8年，吸烟20余年。
就诊查体：血压160/90毫米汞柱(用药前)，心率92次/分。ECG显示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高(3.5毫摩尔/升)，TG升高(3.6毫摩尔/升)，HDL-C降低(1.0毫摩尔/升)。
外院诊治：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；复方降压片2片，每天一次；消心痛10毫克，每天三次；普伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛尔12.5毫克，每天两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
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本院诊治：临床初步诊断：1.冠心病、稳定性心绞痛(合并不典型胸痛)；2.高血压2级；3.血脂异常(混合型)。为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：右冠状动脉(RCA)中远端70%左右狭窄，未放支架；左前降支(LAD)近段有粥样硬化斑块,狭窄约30%~40%。进行药物调整如下。
(1)阿司匹林100毫克，每天一次；美托洛尔25毫克，每天三次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；消心痛15毫克，每天一次；厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150毫克，每天一次；地尔硫卓(合贝爽)90毫克，每天一次；脉乐康(-3脂肪酸)0.5克，每天一次。
(2)健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；进行平板运动试验；测心超、Holter检查等。
(3)指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜饮食，控制体重，多活动。
经3个月后，患者每次几分钟的胸痛症状消退，持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80毫米汞柱，心率56次/分，LDL-C降至正常(2.6毫摩尔/升)，TG也降至正常(1.5毫摩尔/升)，HDL-C升至正常(1.2毫摩尔/升)；ECG无变化。建议患者门诊定期随访。
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(1)因该患者为中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(-)，患者但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约85%，在男性中假阴性较多(约10%~20%)，女性假阳性较多。
(2)因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时有冠状动脉造影检查的指征，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗，采用“ABCDE”药物疗法治疗最合适。
(3)厄贝沙坦复方剂用于高血压治疗，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾等靶器官功能，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。复方降压药中的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。
(4)因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故使用目前证据较早、而且比较强效安全的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择较合适的剂量；合用以降低TG为主的-3脂肪酸，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。
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(5)对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该<120~130/70~80毫米汞柱，心率50~60次/分左右。但应随时根据每个患者的个体情况及其变化来合理调药。
(6)某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，β受体阻滞剂(BB)，起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定(titration)至目标剂量。
若无禁忌证、慎用情况或并存较高的用药风险时，可根据病情选用的起始剂量可较高一些，常见于不稳定性心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。
(7)原来服用较大剂量的、以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB的原剂量，在血动学稳定的前提下，甚至可以使其心率控制至50次/分，还应综合控制其病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。
, 百拇医药
如果存在以下情况：因大面积心肌梗死导致心功能较差、体重较轻、年龄较大、以前对BB的耐受量较小、血压及心率接近低限等等，可按上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。
(8)合并颈椎病或植物神经功能失调等时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，辅助治疗相应的合并症，或者合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。
(9)对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加发生不良反应的风险。
(10)值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间，生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐等方面相互结合。根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断，合理用药。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), http://www.100md.com