冠心病、高血压伴糖耐量异常患者的治疗策略 .doc
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参见附件(45kb)。
冠心病、高血压伴糖耐量异常患者的治疗策略
北京大学人民医院 作者：孙宁玲 2008-5-10
关键字：ACE研究 冠心病合并糖尿病 血糖 糖尿病
患者一般情况：
姓名：杨** 性 别： □ 男 ■ 女
年龄：69y 入院时间：2006 年 1 月
入院情况
主诉：间断胸痛、胸闷4余年，加重5天入院
现病史：近三年常在明显运动时出现出现心前区闷痛，伴大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸10粒2~3分钟可缓解。近一年上述疼痛在无诱因下每月发作2次。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，2~4次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇8~10次/分。
既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2# tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。
个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。
家族史：父亲因冠心病早逝，无高血压、糖尿病家族史
体格检查：BP 136/70mmHg，腹围98cm, BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。肺。双下肢无浮肿。
辅助检查：一月前无症状时查体空腹血糖5.6 mmol/L。当有症状时急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8 mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L。心肌酶谱：CK 52 u/l 、CKMB 0 ng/ml、cTnI 0.05 ng/ml。
入院诊断：
1、胸痛待查--冠状动脉硬化性心脏病？不稳定性心绞痛、心功能 II级
2、高血压，极高危，药物控制后正常血压；
3、高脂血症
治疗经过
入院后检查： 血、尿、便常规无异常； 肝肾功能正常；血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDL-C 1.0 mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L；血糖：FPG 6.5 mmol/L。
入院次日行冠脉造影，术中见前降支近段40%弥漫性狭窄，远段70%×5mm狭窄；回旋支近段90%×5mm狭窄；右冠支架近段90%×10mm狭窄。
诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
患者由于拒绝介入治疗，而采用药物治疗： 阿斯匹林100 mg /天 ；舒降之20 mg/天；倍他乐克 50 mg/BID ；欣康40 mg QD ；培哚普利4 mg/天
住院1周后行OGTT，空腹血糖为5.8mmol/l，OGTT2小时血糖10.3 mmol/l，增加诊断：糖耐量低减 IGT
通过以上方案治疗：心绞痛症状逐渐缓解；BP控制在128/68 mmHg；血脂：TC 3.5 mmol/L、LDL-C 2.0 mmol/L 、TG2.0 mmol/L；空腹血糖 5.8 mmol/L
经过12天住院治疗出院
出院后1月门诊复查OGTT，空腹血糖5.4mmol/L，餐后2小时血糖(指血)8.2 mmol/L
此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预，每日限盐6g,主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量。
2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L
如何开展下一步治疗？
讨 论：
冠心病、高血压当伴糖耐量异常的时候
1、是否需要干预？如何看待空腹血糖及餐后高血糖？
ESC新的心血管诊治指南公布，新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施(1)IDF预防共识提出：生活方式干预有效的潜标准(2)体重在1月内下降2KG，或半年内降低5%,或稳定的血糖降低，并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式(包括药物干预)是非常必要的。DECODE、DECODA等研究证实(3)：心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖STOP-NIDDM(4)、MeRIA7(5)等研究显示降低餐后高血糖使患者心血管显著受益：因此在生活方式干预可能性较少的情况下，可以考虑药物的干预治疗，此患者有明确的不稳定心绞痛，属于极高危。不可能经过过量的运动来降低体重改善餐后血糖，因此对餐后高血压的药物干预可能是个方向。2、假如需要干预？应当如何管住一些问题？首先是目标血糖的达标，七次选用恰当的降低餐后血糖药物。我们看一下IDF对餐后血糖的建议。
2、假如需要干预？如何治疗？
IDF餐后指南重要建议
餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖
应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法
按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标
指南推荐的降低餐后血糖药物
传统的治疗药物包括：α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、胰岛素
新型药物：GLP-1、DPP-4
各类降糖药的安全性
双胍类增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用，葡萄糖通过糖酵解后生成丙酮酸，丙酮酸在缺氧的情况下，在乳酸脱氢酶催化下转化为乳酸。在正常状态下乳酸产生量不多.对体内的酸碱度影响不大，但在运动和低氧的情况下，NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，乳酸在体内的产生量就要成倍的上升，以致影响体内的酸碱代谢，重者可至乳酸酸中毒。肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染和手术、低血压和缺氧，以及酗酒等都可以出现缺血、缺氧 ......
冠心病、高血压伴糖耐量异常患者的治疗策略
北京大学人民医院 作者：孙宁玲 2008-5-10
关键字：ACE研究 冠心病合并糖尿病 血糖 糖尿病
患者一般情况：
姓名：杨** 性 别： □ 男 ■ 女
年龄：69y 入院时间：2006 年 1 月
入院情况
主诉：间断胸痛、胸闷4余年，加重5天入院
现病史：近三年常在明显运动时出现出现心前区闷痛，伴大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸10粒2~3分钟可缓解。近一年上述疼痛在无诱因下每月发作2次。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，2~4次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇8~10次/分。
既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2# tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。
个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。
家族史：父亲因冠心病早逝，无高血压、糖尿病家族史
体格检查：BP 136/70mmHg，腹围98cm, BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。肺。双下肢无浮肿。
辅助检查：一月前无症状时查体空腹血糖5.6 mmol/L。当有症状时急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8 mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L。心肌酶谱：CK 52 u/l 、CKMB 0 ng/ml、cTnI 0.05 ng/ml。
入院诊断：
1、胸痛待查--冠状动脉硬化性心脏病？不稳定性心绞痛、心功能 II级
2、高血压，极高危，药物控制后正常血压；
3、高脂血症
治疗经过
入院后检查： 血、尿、便常规无异常； 肝肾功能正常；血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDL-C 1.0 mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L；血糖：FPG 6.5 mmol/L。
入院次日行冠脉造影，术中见前降支近段40%弥漫性狭窄，远段70%×5mm狭窄；回旋支近段90%×5mm狭窄；右冠支架近段90%×10mm狭窄。
诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
患者由于拒绝介入治疗，而采用药物治疗： 阿斯匹林100 mg /天 ；舒降之20 mg/天；倍他乐克 50 mg/BID ；欣康40 mg QD ；培哚普利4 mg/天
住院1周后行OGTT，空腹血糖为5.8mmol/l，OGTT2小时血糖10.3 mmol/l，增加诊断：糖耐量低减 IGT
通过以上方案治疗：心绞痛症状逐渐缓解；BP控制在128/68 mmHg；血脂：TC 3.5 mmol/L、LDL-C 2.0 mmol/L 、TG2.0 mmol/L；空腹血糖 5.8 mmol/L
经过12天住院治疗出院
出院后1月门诊复查OGTT，空腹血糖5.4mmol/L，餐后2小时血糖(指血)8.2 mmol/L
此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预，每日限盐6g,主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量。
2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L
如何开展下一步治疗？
讨 论：
冠心病、高血压当伴糖耐量异常的时候
1、是否需要干预？如何看待空腹血糖及餐后高血糖？
ESC新的心血管诊治指南公布，新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施(1)IDF预防共识提出：生活方式干预有效的潜标准(2)体重在1月内下降2KG，或半年内降低5%,或稳定的血糖降低，并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式(包括药物干预)是非常必要的。DECODE、DECODA等研究证实(3)：心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖STOP-NIDDM(4)、MeRIA7(5)等研究显示降低餐后高血糖使患者心血管显著受益：因此在生活方式干预可能性较少的情况下，可以考虑药物的干预治疗，此患者有明确的不稳定心绞痛，属于极高危。不可能经过过量的运动来降低体重改善餐后血糖，因此对餐后高血压的药物干预可能是个方向。2、假如需要干预？应当如何管住一些问题？首先是目标血糖的达标，七次选用恰当的降低餐后血糖药物。我们看一下IDF对餐后血糖的建议。
2、假如需要干预？如何治疗？
IDF餐后指南重要建议
餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖
应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法
按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标
指南推荐的降低餐后血糖药物
传统的治疗药物包括：α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、胰岛素
新型药物：GLP-1、DPP-4
各类降糖药的安全性
双胍类增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用，葡萄糖通过糖酵解后生成丙酮酸，丙酮酸在缺氧的情况下，在乳酸脱氢酶催化下转化为乳酸。在正常状态下乳酸产生量不多.对体内的酸碱度影响不大，但在运动和低氧的情况下，NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，乳酸在体内的产生量就要成倍的上升，以致影响体内的酸碱代谢，重者可至乳酸酸中毒。肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染和手术、低血压和缺氧，以及酗酒等都可以出现缺血、缺氧 ......
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