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编号:26852
消化性溃疡.ppt
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    消 化 性 溃 疡

    ( peptic ulcer,PU)

    目的要求

    1.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断

    2.了解病因、发病机理

    3.熟悉治疗

    郑州大学一附院消化内科

    定义

    消化性溃疡(peptic ulcer,PU) 是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。

    胃溃疡 (gastric ulcer,GU)

    十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)

    DU溃疡GU

    糜烂 (Erosion)溃疡(Ulcer)

    全球性多发病大约10%的人一生中发病

    发病率南方>北方; 城市>农村

    DU>GU,比率 3：1;(2-5.6：1)

    男女比例 GU 3.6-4.7：1DU 4.4-6.8：1

    DU好发于青壮年,GU中老年人多见,约晚十年

    近年老年人发病比率升高，症状不典型

    病因和发病机制 各人病因有差异，DU、GU有差异、比较明确的病因：

    1.胃酸过多

    2.幽门螺杆菌(HP)感染

    3.服用非甾体抗炎药(NSAID)

    4.遗传因素

    5.胃十二指肠运动异常

    6.应激和心理因素

    7.其他危险因素：吸烟、饮食、病毒感染

    防御和修复机制

    * 上皮前：黏液和碳酸氢盐

    * 上皮细胞

    * 上皮后；PGEEGF

    HP和NSAID损害粘膜屏障

    过度胃酸超过粘膜防御作用

    幽门螺杆菌

    * 支持的证据

    * 反对的证据

    假说

    幽门螺杆菌-胃秘素-胃酸学说

    十二指肠胃上皮化生学说

    HP减少十二指肠碳酸氢盐分泌

    GU:HP感染削弱粘膜屏障

    非甾体抗炎药

    * 服用NSAID1/2者糜烂出血

    * 10-25%PU

    * 1-2%出血，穿孔

    局部作用：离子状态-细胞毒

    系统作用：结构型，诱生型COX

    胃蛋白酶

    主细胞分泌胃蛋白酶原,经胃酸激活转变为有活性的胃蛋白酶

    对胃粘膜有侵袭作用(降解蛋白质)

    胃蛋白酶起作用的最适PH

    胃酸和胃蛋白酶-胃液主要成分

    主要侵袭因子

    胃蛋白酶因胃酸而激活，PH>4不起作用

    无酸无溃疡!!!

    DU:平均基础酸排量(BAO)

    五肽促胃液素等刺激后酸排量(MAO)

    夜间胃酸分泌 均显著高于正常人

    胃酸是溃疡发生的决定因素

    No acid

    No ulcer

    No HP

    No ulcer

    其他因素-吸烟

    1.促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多

    2.抑制胰腺分泌重碳酸盐,削弱中和胃酸的

    能力

    3.影响幽门括约肌的关闭功能致胆汁反流

    影响胃十二指肠运动

    4.影响前列腺素合成,减少粘液量和粘膜

    血流量

    精神因素

    精神紧张、应激状态易致PU

    战争时期PU发病率明显增高

    大创伤和手术可致应激性溃疡

    遗传

    胃十二指肠运动障碍

    病 理

    特点：数量，形状，大小，深度

    内镜：边缘光滑,底部洁净,附灰白或灰黄苔

    显微镜：

    前壁穿孔→游离穿孔

    后壁穿孔→穿透性溃疡→粘连

    GU-好发于胃角、胃窦小弯

    多在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区

    (胃体)交界处的幽门腺区一侧

    DU-多在球部

    少数球部以下-球后溃疡

    临床表现：可无症状或并发症出现

    特点：慢性周期性节律性上腹痛

    部位: 上腹中部、剑突下偏左或偏右

    球后溃疡可出现于右上腹

    胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主

    性质：钝痛、灼痛、胀痛、偶剧痛

    一般不放射

    范围：较局限，如手掌大小

    ①慢性

    慢性经过

    反复发作

    病史达几年或十几年

    ②节律性

    DU饥饿痛夜间痛

    进食后减轻

    GU餐后痛

    ③周期性

    疼痛持续数日、周、月

    继之数月、数年缓解而后又复发

    多于秋冬和冬春之交发病

    其他症状饱胀、嗳气、反酸、烧心

    恶心、呕吐等

    体征

    剑突下局限而固定的压痛点

    少数因贫血出现面色苍白

    心率加快

    消化性溃疡的特殊类型

    1.巨大溃疡(giant ulcer)

    DU：d>2cm；GU：d>3cm

    特点：易穿透

    常发生于后壁

    疼痛放射至背部

    服NSAID

    药物治疗效差，时间长

    2.球后溃疡(postbulbar ulcer)

    5%-10%

    十二指肠球部以后，在环行皱襞移行部

    及以后的溃疡称为球后溃疡

    特点： 症状多较重

    背部痛和夜间痛更多见

    易出血

    内科疗效差

    3.幽门管溃疡(pyloric channel ulcer)

    特点: 缺乏典型周期性及节律性

    制酸剂效差

    易并发幽门 梗阻、出血、穿孔

    内科疗效差，常需手术治疗

    4.复合性溃疡(combined gastric and duodenal ulcer)

    胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在

    6.对吻溃疡(kiss ulcer)

    发生于十二指肠球部前壁和后壁的溃疡

    6.老年溃疡

    特点： 症状不典型

    体征不明显

    巨大溃疡多见

    并发症多、重

    愈合慢，用药时间长

    7.无症状PU

    1.HP检测同慢性胃炎

    2.X-ray气钡双重造影能更好

    显示粘膜象

    直接征象--龛影，良、恶性溃疡区别

    确诊价值

    间接征象--局部压痛，大弯痉挛切迹

    球部激惹及畸形

    无确诊价值

    3.胃镜检查和粘膜活检 -有确诊价值

    是最重要的检查方法 表现 :

    活动期- 圆形或椭圆形,d<1cm,边光滑

    上附灰黄或白苔

    周边粘膜充血肿胀

    愈合期- 皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小

    瘢痕期- 红色、白色瘢痕

    DU不作常规活检；GU应作常规活检

    4.血清促胃液素测定

    5. 粪隐血试验持续阳性应怀疑

    癌的可能

    诊断

    1、 慢性周期性节律性上腹痛

    注意：症状≠溃疡

    2、 X-ray 龛影可确诊

    3、胃镜+活检可确诊

    鉴别

    一、胃癌有时难区分

    恶性溃疡

    X 线：龛影位于胃腔之内、边缘不整

    胃 壁僵直、粘膜中断

    胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈

    结节状隆起(堤围)

    注意：1.疑恶性溃疡一次活检(-)再复查

    2.强抑酸药治疗可影响判断

    二、促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合症)

    少见、胰腺非?细胞瘤

    1.溃疡发生在不典型部位

    2.难治性溃疡

    3.高胃酸与高促胃液素并存

    并 发 症

    出血

    穿孔：急性 亚急性 慢性

    梗阻：暂时性 持久性

    癌变：疼痛性质 消瘦 腹

    块 黑便

    治疗

    一、一般治疗

    生活规律 心情愉快

    避免紧张 劳逸结合

    注意饮食 戒烟忌酒

    治疗消化性溃疡的药物

    * 抑制胃酸药物

    碱性抗酸剂

    H2RA

    PPI

    * 保护胃粘膜药物

    硫糖铝

    前列腺素类

    胶体铋

    H2受体拮抗剂

    70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。

    PPI

    第一代：奥美拉唑(Omeprazole)

    以losec为代表20mgQd

    第二代：兰索拉唑(Lansoprazole)

    以Takepron为代表 30mg Qd

    第三代：泮妥拉唑(pantoprazole)40mg Qd

    拉贝拉唑(rabeprazole)10mgQd

    二.根除HP

    PPI或果胶铋

    奥美拉唑 40mg/d

    兰索拉唑 60mg/d

    枸橼酸铋钾480mg/d

    选择一种

    上述剂量分两次服

    疗程7天

    其他：雷尼替丁

    抗菌药物

    克拉霉素500-1000mg/d

    阿莫西林1000-2000mg/d

    甲硝唑800mg/d

    选择两种

    上述剂量分两次服

    疗程7天

    其他：呋喃唑酮

    注意：

    1、HP治疗结束后4周复查HP阴性为根除

    抗HP治疗可使溃疡愈合、复发率降低

    2、高效抗HP方案其根除率>90%可不复查

    3、难治性溃疡

    有并发症的DU

    GU

    治疗后仍有顽固消化不良者复查HP

    4、溃疡面积大、近期出血、症状不缓解

    加用抑酸药

    粘膜保护剂

    硫糖铝-粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素

    合成及表皮生长因子分泌

    胶体铋-同上+抗HP作用

    前列腺素E-抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌

    及粘膜血流

    NSAID溃疡治疗和预防

    1、尽可能暂停；换用COX2抑制剂

    2、 不能停药、合并使用PPI？

    3、根除HP

    4、预防性用药

    消化性溃疡治疗策略

    诊断确定

    HP(+)

    根除HP

    必要时抑酸治疗(2-4w)

    粘膜保护剂

    维持：常规半量

    不能根除HP;已根除曾有严重并发症高龄伴随症

    手术：穿孔 出血 瘢痕

    HP(-)

    H2RA或PPI任选一种

    粘膜保护剂

    维持：非 HP非NSAID溃疡；不能停用NSAID

    性幽门梗阻 内科无效

    手术治疗

    适应症：对DU要严对GU要宽

    大量出血

    急性穿孔

    幽门梗阻

    难治性溃疡

    癌变

    注意：手术不是最佳手段，不得已而为之

    消化性溃疡重点小结

    1、病因- HP感染、非甾体抗炎药、胃酸胃蛋白酶、应激心理因素、吸烟、饮食、遗传

    2、临床表现及诊断- 症状体怔、x线、胃镜检查及活检

    3、并发症- 出血、穿孔、梗阻、癌变

    4、治疗- 根除HP三联疗法

    质子泵抑制剂

    H2受体拮抗剂

    粘膜保护剂

    预告下次内容

    肝硬化

    1、病因

    2、临床表现

    3、并发症