重症患者药物使用与护理.ppt
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参见附件(805KB)。
重症患者药物使用
与护理
呼吸科 朱雪梅
全球性难题-细菌耐药变化
1.1920~1960G+菌葡萄球菌、链球菌
2.1960~1970G-菌 铜绿假单胞菌等
3.70年代末～今G+菌， G-菌
* MRSA耐甲氧西林葡萄球菌
* VRE 耐万古霉素肠球菌
* PRP 耐青霉素肺炎链球菌
* ESBLs 超广谱β -内酰胺酶(G-)
* IB诱导性β -内酰胺酶(G-)
* Pseudo多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽
抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素
? 美国圣路易斯华盛顿大学附属Barnes-Jewish医院1997-1999年492例血源感染被评价。
? 147例(29.9%)覆盖不足，病死率61.9%;
覆盖足够组病死率28.4%；
相对危险度(RR)2.18, 95% CI 1.77-2.69;P<0.001
? 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后的独立危险因素。校正OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24, P<0.001
抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率
? 全面获取标本培养，尽快获取确切的病原菌及药敏信息
? 注意抗生素治疗外的全面措施
* 肠道机械屏障损害
* 任何原因导致的肠粘膜缺血、损伤、萎缩
* 肠道细菌过度繁殖
* 肠道微生态紊乱(大量广谱抗生素、肠梗阻、肠麻痹)，优势生长的大肠杆菌、克雷伯菌属、肠球菌、真菌等突破双歧杆菌菌膜和粘膜屏障而易位
* 免疫功能受损(创伤、应激、使用免疫抑制剂)
* 肠相关淋巴结(GALT)包括
* 肠固有层淋巴细胞和上皮内淋巴细胞产生IL2、6
─肠道免疫监视功能、清除入侵微生物
* IgA阳性浆细胞产生聚合型IgA→分泌型IgA →包绕革兰阴性菌
* 创伤、烧伤、休克、肠缺血
* 应激反应
* 肠梗阻
* 胆道梗阻
* 肝硬化、门脉高压
* 急性坏死性胰腺炎
* 小肠移植术后
* 蛋白质营养不良
* 糖尿病、腹部放疗、大肠癌、克隆病和肝切除术后
* 原发性IDD
* 先天性
* 家族性
* 继发性IDD
* 非医源性继发性IDD
* 营养不良、蛋白质异常丢失、糖尿病、肝硬变、恶性肿瘤、衰老
* AIDS
* 医源性继发性IDD
* 免疫抑制药物治疗
* 抗肿瘤化疗或放疗
* 脾切术后促吞噬肽及免疫球蛋白减少
* 应激反应和炎症介质释放
* 体液免疫缺陷
* 低丙种球蛋白血症
* 各种类型的免疫球蛋白缺陷
* 多变型免疫缺陷
* 细胞免疫缺陷
* Nezelof syndrome(T细胞为主的免疫缺陷)
* Digeorge syndrome(伴其他畸形的免疫细胞异常)
* 原发性吞噬细胞缺陷
* 免疫营养支持
* 营养支持
* 细胞免疫增强剂(胸腺素、转移因子)
* 对非多发、且已限局感染灶─引流
* 注意特殊病原体的诊断和抗感染治疗
* 非结核性分支杆菌(利福平、乙胺丁醇和异烟肼联用)
* 军团菌(大环内酯类)
* 真菌(氟康唑、两性霉素B)
* 寄生虫
* 病毒
2005 ATS 指南简介
* 美国胸腔学会(ATS)和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，由ATS最终批准；
* 于2005年2月16日发表在 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 上；
* 基于临床及细菌学证据。
相关概念
* HAP指无气管插管患者在入住医院病房≥48 h后发生的肺炎 ；
* VAP指气管插管48~72 h后发生的肺炎 ；
* HCAP包括下列肺炎病人：
> 最近90天在急性护理医院住过2~3天者；
> 居住在护理之家或长期护理机构者；
> 在医院或门诊部接受透析治疗者。
对1996年版ATS指南更新范围
* 细菌学(MDR细菌病原体如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和MRSA )
* 患者分级
* 诊断评估(临床和细菌学结果对药物选择的分歧，呼吁对未能缓解的患者进一步的诊断和疗效评估)
* 抗菌药物治疗和预防
* 重要更新
* 强调了有关VAP问题；
* 不插管患者的HAP以及有关HCAP的可用资料太少；
* 指南建议不插管和不进行机械呼吸的患者须象VAP患者那样接受治疗；即采用相同的方法确定特殊病原体感染危险因素。
2005版ATS指南的主要目的
* 强调根据微生物培养和患者的临床反应
* 以适当的剂量进行早期合适的抗菌药物治疗
* 同时依据细菌学结果和患者的临床反应进行降阶梯治疗，避免广谱抗菌药物的滥用
* 缩短疗程
HAP/VAP/HCAP-MDR感染的危险因素
* 过去的90天进行抗菌治疗
* 当前住院5天或以上
* 病人社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高
* 存在发生HCAP的危险因素
* 免疫抑制性疾病或者治疗
针对初期抗菌药物经验治疗方法的患者分类
* HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗
* 重症肺炎或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗
初始抗生素治疗要点和建议
* 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。如住院时间延长(≥5天)、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗；
* 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制；
* 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生；
* 不适当的治疗是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要原因；
* 避免选用近期用过的抗生素及其同类品种，因可增加抗生素不适当治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药；
* 尽快开始初始抗生素治疗，延迟治疗可增加VAP的死亡率；
无危险因素患者抗生素的经验性治疗
可能病原体
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
甲氧西林敏感
的金黄色葡萄球菌
G- 肠杆菌(敏感)
肠杆菌属
大肠杆菌
克雷伯菌属
变形杆菌属
沙雷氏菌属
推荐抗生素
头孢菌素
或
左氧氟沙星，莫西沙星，环丙
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
可能病原体
铜绿假单胞菌
ESBL (+)肺炎克雷伯菌
不动杆菌属
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
嗜肺军团菌
治疗
具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟, 头孢他定)或
具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南)或
哌拉西林/他唑巴坦+
环丙沙星/左氧氟沙星 或
氨基糖苷类
利奈唑林 或 万古霉素
理想抗生素治疗要点和建议
* 重度HAP和VAP的经验性治疗需要足够的抗生素剂量；初始治疗应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药;
* 抗生素气雾剂对VAP是否有效尚待证实；但可作为对全身用药无反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗；
* 有MDR病原菌潜在感染者应联合治疗；
* 联合氨基糖甙类药物者，治疗有效的5～7天后停药；
* 非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择单药治疗，但开始时应联合治疗!直到下呼吸道标本培养结果明确可以单药治疗；
* 有明显感染症状的初始治疗适当(非铜绿假单胞菌感染)者一旦临床疗效良好，应使疗程从传统的14～21天缩短至7天；
选择性MDR病原体要点和建议(1)
? 铜绿假单胞菌 肺炎，推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。
? 如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。
? 产ESBL+ 肠道细菌，应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类
? 革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者
选择性MDR病原体要点和建议(2)
? 利奈唑烷可治疗MRSA引起的VAP；即使肾功能不全或配伍其他肾毒性药物也可安全使用；可作为万古霉素替换药物；且对于MRSA引起的VAP，利奈唑烷优于万古霉素。
? 限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。但是 ，这种方法的远期效果尚未知。
评估治疗反应要点和建议
? 临床症状改善一般需要48～72小时，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能评估疗效
? 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果选择最有效的窄谱抗生素
? 治疗无反应的患者应注意与肺炎进行鉴别、MDR、肺外感染、肺炎并发症及其处理
呼吸机相关肺炎-VAP
* VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52%
* 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍
* 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3%
* VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍
抗生素治疗不当导致VAP病死率升高
* 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高
* 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗
* 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素
VAP病人死亡率高的重要因素
* VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属
* 嗜麦芽窄食单胞菌
* 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%
* 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍
VAP-耐药菌感染的危险因素
耐药病原菌感染的预测因素
* 机械通气时间(MV)>7天
* 前15天内使用抗生素
* 前15天内使用广谱抗生素(3rdG.C/Fluro/IMP)
VAP病原菌分布
VAP的常见病原菌
* 最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右
* 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA
VAP分类
* 早发性VAP：开始机械通气的4天内发病；也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP
* 晚发性VAP：开始机械通气≥5天后发病
* 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同
不同时期VAP的病原菌特点
* 早发性VAP：
* 流感嗜血杆菌
* 肺炎链球菌
* MSSA
* 敏感的肠杆菌科细菌
* 晚发性VAP：
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属
* MRSA
* 多重耐药的革兰阴性杆菌......（后略) ......
重症患者药物使用
与护理
呼吸科 朱雪梅
全球性难题-细菌耐药变化
1.1920~1960G+菌葡萄球菌、链球菌
2.1960~1970G-菌 铜绿假单胞菌等
3.70年代末～今G+菌， G-菌
* MRSA耐甲氧西林葡萄球菌
* VRE 耐万古霉素肠球菌
* PRP 耐青霉素肺炎链球菌
* ESBLs 超广谱β -内酰胺酶(G-)
* IB诱导性β -内酰胺酶(G-)
* Pseudo多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽
抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素
? 美国圣路易斯华盛顿大学附属Barnes-Jewish医院1997-1999年492例血源感染被评价。
? 147例(29.9%)覆盖不足，病死率61.9%;
覆盖足够组病死率28.4%；
相对危险度(RR)2.18, 95% CI 1.77-2.69;P<0.001
? 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后的独立危险因素。校正OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24, P<0.001
抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率
? 全面获取标本培养，尽快获取确切的病原菌及药敏信息
? 注意抗生素治疗外的全面措施
* 肠道机械屏障损害
* 任何原因导致的肠粘膜缺血、损伤、萎缩
* 肠道细菌过度繁殖
* 肠道微生态紊乱(大量广谱抗生素、肠梗阻、肠麻痹)，优势生长的大肠杆菌、克雷伯菌属、肠球菌、真菌等突破双歧杆菌菌膜和粘膜屏障而易位
* 免疫功能受损(创伤、应激、使用免疫抑制剂)
* 肠相关淋巴结(GALT)包括
* 肠固有层淋巴细胞和上皮内淋巴细胞产生IL2、6
─肠道免疫监视功能、清除入侵微生物
* IgA阳性浆细胞产生聚合型IgA→分泌型IgA →包绕革兰阴性菌
* 创伤、烧伤、休克、肠缺血
* 应激反应
* 肠梗阻
* 胆道梗阻
* 肝硬化、门脉高压
* 急性坏死性胰腺炎
* 小肠移植术后
* 蛋白质营养不良
* 糖尿病、腹部放疗、大肠癌、克隆病和肝切除术后
* 原发性IDD
* 先天性
* 家族性
* 继发性IDD
* 非医源性继发性IDD
* 营养不良、蛋白质异常丢失、糖尿病、肝硬变、恶性肿瘤、衰老
* AIDS
* 医源性继发性IDD
* 免疫抑制药物治疗
* 抗肿瘤化疗或放疗
* 脾切术后促吞噬肽及免疫球蛋白减少
* 应激反应和炎症介质释放
* 体液免疫缺陷
* 低丙种球蛋白血症
* 各种类型的免疫球蛋白缺陷
* 多变型免疫缺陷
* 细胞免疫缺陷
* Nezelof syndrome(T细胞为主的免疫缺陷)
* Digeorge syndrome(伴其他畸形的免疫细胞异常)
* 原发性吞噬细胞缺陷
* 免疫营养支持
* 营养支持
* 细胞免疫增强剂(胸腺素、转移因子)
* 对非多发、且已限局感染灶─引流
* 注意特殊病原体的诊断和抗感染治疗
* 非结核性分支杆菌(利福平、乙胺丁醇和异烟肼联用)
* 军团菌(大环内酯类)
* 真菌(氟康唑、两性霉素B)
* 寄生虫
* 病毒
2005 ATS 指南简介
* 美国胸腔学会(ATS)和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，由ATS最终批准；
* 于2005年2月16日发表在 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 上；
* 基于临床及细菌学证据。
相关概念
* HAP指无气管插管患者在入住医院病房≥48 h后发生的肺炎 ；
* VAP指气管插管48~72 h后发生的肺炎 ；
* HCAP包括下列肺炎病人：
> 最近90天在急性护理医院住过2~3天者；
> 居住在护理之家或长期护理机构者；
> 在医院或门诊部接受透析治疗者。
对1996年版ATS指南更新范围
* 细菌学(MDR细菌病原体如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和MRSA )
* 患者分级
* 诊断评估(临床和细菌学结果对药物选择的分歧，呼吁对未能缓解的患者进一步的诊断和疗效评估)
* 抗菌药物治疗和预防
* 重要更新
* 强调了有关VAP问题；
* 不插管患者的HAP以及有关HCAP的可用资料太少；
* 指南建议不插管和不进行机械呼吸的患者须象VAP患者那样接受治疗；即采用相同的方法确定特殊病原体感染危险因素。
2005版ATS指南的主要目的
* 强调根据微生物培养和患者的临床反应
* 以适当的剂量进行早期合适的抗菌药物治疗
* 同时依据细菌学结果和患者的临床反应进行降阶梯治疗，避免广谱抗菌药物的滥用
* 缩短疗程
HAP/VAP/HCAP-MDR感染的危险因素
* 过去的90天进行抗菌治疗
* 当前住院5天或以上
* 病人社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高
* 存在发生HCAP的危险因素
* 免疫抑制性疾病或者治疗
针对初期抗菌药物经验治疗方法的患者分类
* HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗
* 重症肺炎或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗
初始抗生素治疗要点和建议
* 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。如住院时间延长(≥5天)、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗；
* 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制；
* 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生；
* 不适当的治疗是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要原因；
* 避免选用近期用过的抗生素及其同类品种，因可增加抗生素不适当治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药；
* 尽快开始初始抗生素治疗，延迟治疗可增加VAP的死亡率；
无危险因素患者抗生素的经验性治疗
可能病原体
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
甲氧西林敏感
的金黄色葡萄球菌
G- 肠杆菌(敏感)
肠杆菌属
大肠杆菌
克雷伯菌属
变形杆菌属
沙雷氏菌属
推荐抗生素
头孢菌素
或
左氧氟沙星，莫西沙星，环丙
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
可能病原体
铜绿假单胞菌
ESBL (+)肺炎克雷伯菌
不动杆菌属
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
嗜肺军团菌
治疗
具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟, 头孢他定)或
具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南)或
哌拉西林/他唑巴坦+
环丙沙星/左氧氟沙星 或
氨基糖苷类
利奈唑林 或 万古霉素
理想抗生素治疗要点和建议
* 重度HAP和VAP的经验性治疗需要足够的抗生素剂量；初始治疗应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药;
* 抗生素气雾剂对VAP是否有效尚待证实；但可作为对全身用药无反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗；
* 有MDR病原菌潜在感染者应联合治疗；
* 联合氨基糖甙类药物者，治疗有效的5～7天后停药；
* 非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择单药治疗，但开始时应联合治疗!直到下呼吸道标本培养结果明确可以单药治疗；
* 有明显感染症状的初始治疗适当(非铜绿假单胞菌感染)者一旦临床疗效良好，应使疗程从传统的14～21天缩短至7天；
选择性MDR病原体要点和建议(1)
? 铜绿假单胞菌 肺炎，推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。
? 如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。
? 产ESBL+ 肠道细菌，应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类
? 革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者
选择性MDR病原体要点和建议(2)
? 利奈唑烷可治疗MRSA引起的VAP；即使肾功能不全或配伍其他肾毒性药物也可安全使用；可作为万古霉素替换药物；且对于MRSA引起的VAP，利奈唑烷优于万古霉素。
? 限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。但是 ，这种方法的远期效果尚未知。
评估治疗反应要点和建议
? 临床症状改善一般需要48～72小时，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能评估疗效
? 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果选择最有效的窄谱抗生素
? 治疗无反应的患者应注意与肺炎进行鉴别、MDR、肺外感染、肺炎并发症及其处理
呼吸机相关肺炎-VAP
* VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52%
* 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍
* 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3%
* VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍
抗生素治疗不当导致VAP病死率升高
* 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高
* 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗
* 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素
VAP病人死亡率高的重要因素
* VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属
* 嗜麦芽窄食单胞菌
* 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%
* 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍
VAP-耐药菌感染的危险因素
耐药病原菌感染的预测因素
* 机械通气时间(MV)>7天
* 前15天内使用抗生素
* 前15天内使用广谱抗生素(3rdG.C/Fluro/IMP)
VAP病原菌分布
VAP的常见病原菌
* 最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右
* 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA
VAP分类
* 早发性VAP：开始机械通气的4天内发病；也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP
* 晚发性VAP：开始机械通气≥5天后发病
* 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同
不同时期VAP的病原菌特点
* 早发性VAP：
* 流感嗜血杆菌
* 肺炎链球菌
* MSSA
* 敏感的肠杆菌科细菌
* 晚发性VAP：
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属
* MRSA
* 多重耐药的革兰阴性杆菌......（后略) ......
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