肺结核的诊断和治疗.ppt
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参见附件(1340kb)。
根据卫生部医学视听教材制作
Hawhaw
二00六年八月
概 述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。
(一)结核杆菌
*主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。
*属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需4-6周才能繁殖为菌落。
*涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。
*对外界抵抗力较强，阴湿处可生存5月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。
(二)结核菌的成分与致病作用
(三)病灶中不同生长速度的菌群
A群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。
B群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。
C群：为偶然繁殖菌，同B群。
D群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。
(四)传染源和传播途径
传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。
传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。
(五)人体的反应性
? 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的。
? 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力(后天性免疫力)具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。
? 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。
? 结核菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属于第Ⅳ型(迟发型变态反应)，使局部出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。
? 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。
? 严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应。
? 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。
? 肺部首次感染(常为小儿)后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结(淋巴结肿大)并可周身传播(隐性菌血症)，可发展为粟粒性肺结核。
? 成人(儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗)机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。
(六)结核病灶的播散
二.病理
(一)结核菌引起的基本病变
*结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和变质三个方面.
1.渗出为主的病变
*充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。
2增生为主的病变
? 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似"类上皮细胞"，从而形成结核病的特征性病变-结核结节，"结核"由此得名。
? 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。
3.变质为主的病变
? 常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。
? 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。
4.三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。
三.结核病的临床分型
1.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征，多发生于儿童。
临床表现
? 症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。
? X线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。
? 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。
? 可在人体过敏状态下引起胸膜炎。
? 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。
? 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖(或肺上部)、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。
2.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。
? 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。
X线显示肺内病灶细小
如粟粒、等大、均匀地播
散于两肺。早期病灶在透
视下不够明显易误诊为其
他发热性疾病。
亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分
布在两肺上中部临床可
无明显中毒症状，病情
发展也较缓慢，病人常
不自觉。
3.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。
? 以浸润病变为主
? 以增殖病变为主
肺结核的演变过程
四.肺结核的临床症状和体征
典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。
( 一)症状
? 全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等 ......
根据卫生部医学视听教材制作
Hawhaw
二00六年八月
概 述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。
(一)结核杆菌
*主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。
*属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需4-6周才能繁殖为菌落。
*涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。
*对外界抵抗力较强，阴湿处可生存5月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。
(二)结核菌的成分与致病作用
(三)病灶中不同生长速度的菌群
A群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。
B群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。
C群：为偶然繁殖菌，同B群。
D群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。
(四)传染源和传播途径
传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。
传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。
(五)人体的反应性
? 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的。
? 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力(后天性免疫力)具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。
? 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。
? 结核菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属于第Ⅳ型(迟发型变态反应)，使局部出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。
? 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。
? 严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应。
? 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。
? 肺部首次感染(常为小儿)后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结(淋巴结肿大)并可周身传播(隐性菌血症)，可发展为粟粒性肺结核。
? 成人(儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗)机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。
(六)结核病灶的播散
二.病理
(一)结核菌引起的基本病变
*结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和变质三个方面.
1.渗出为主的病变
*充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。
2增生为主的病变
? 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似"类上皮细胞"，从而形成结核病的特征性病变-结核结节，"结核"由此得名。
? 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。
3.变质为主的病变
? 常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。
? 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。
4.三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。
三.结核病的临床分型
1.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征，多发生于儿童。
临床表现
? 症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。
? X线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。
? 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。
? 可在人体过敏状态下引起胸膜炎。
? 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。
? 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖(或肺上部)、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。
2.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。
? 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。
X线显示肺内病灶细小
如粟粒、等大、均匀地播
散于两肺。早期病灶在透
视下不够明显易误诊为其
他发热性疾病。
亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分
布在两肺上中部临床可
无明显中毒症状，病情
发展也较缓慢，病人常
不自觉。
3.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。
? 以浸润病变为主
? 以增殖病变为主
肺结核的演变过程
四.肺结核的临床症状和体征
典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。
( 一)症状
? 全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等 ......
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