狼疮与妊.ppt
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参见附件(66kb)。
系统性红斑狼疮与妊娠
暨南大学附一院
周毅
系统性红斑狼疮(SLE)是好发于育龄妇女的自身免疫疾病,以往认为妊娠会加重病情,但近年来通过前瞻性或回顾性对比研究发现妊娠并非均加重SLE病情,有关狼疮和妊娠之间的关系,研究结果仍有争议。它虽不影响女性患者的生育能力,但可影响胎儿。妊娠又可诱发SLE复发或恶化,SLE与妊娠可相互影响。近年来,SLE女性患者妊娠已不视为禁忌,SLE与妊娠关系怎样,什么条件下允许妊娠,如何及时控制SLE病情等,是临床医生应探讨和解决的问题。
一、 SLE对妊娠的影响：
SLE对妊娠经过有很大影响,使孕妇处于高危状态,易发生流产、妊娠高血压综合征(妊高征)、早产、胎死宫内及胎儿生长受限(FGR)。Rahman等对73例SLE孕妇的141次妊娠研究表明,60 1%为活产,23 8%为自然流产,2 2%为死胎,14 0%发生治疗性流产;在活产中,24 4%是早产儿,7 9%胎儿发生FGR,3 0%有新生儿狼疮(NLE),2 3%有先天畸形,2 3%早期新生儿死亡。
(一)妊娠是否增加SLE发作；
收集相关文献近20篇,其中大多数为描述性研究,这些研究只能说明SLE孕妇妊娠期的疾病复发率,不能说明妊娠是否增加SLE发作。从1984-1996年有6篇对照性研究报告,其中3篇认为妊娠增加SLE发作,另3篇认为妊娠不增加SLE发作。
1. 妊娠不增加SLE发作：1984年Lockshin等收集28例疾病轻重不一的SLE孕妇,共33次妊娠,对照组为28例配对的非妊娠SLE。定期随访24h尿蛋白、补体及血小板水平。发现除血小板水平外,其余各指标两组间差异无显著性,由此得出结论:妊娠并不增加SLE发作。1986年,Mintz等收集92例妊娠期前3个月非活动性狼疮孕妇,对照组为非配对、不同期随访的非妊娠的SLE妇女。未采用统一标准评价狼疮活动情况。结果发现SLE孕妇组疾病累积发作率与对照组比较差异无显著性。
1993年,Urowitz等回顾性研究1970-1988年46例SLE孕妇,79次妊娠,设二组对照,第一组为年龄、性别、病程和疾病活动度都与病例组相匹配的59例SLE非妊娠妇女,第二组为219例妊娠初期疾病稳定的SLE孕妇。采用SLEDAI评价疾病的活动程度,三组同时随访12个月。研究发现随访期内SLE疾病活动率分别为:病例组70%,对照组1为80%,对照组2为74%,三组间疾病活动率差异无显著性。按照妊娠初期疾病是否活动进行分组,病例组中妊娠初期疾病活动者其妊娠期间疾病的发作率较妊娠初期疾病稳定者显著增高,而对照组中二者差异无显著性。结论:妊娠并不增加SLE活动,但妊娠初期疾病稳定者,妊娠期间SLE加重的可能性显著减少。
2. 妊娠增加SLE发作：1991年Petri等研究36例SLE病人39次妊娠,对照组为185例配对非妊娠SLE患者,两组不同期随访12个月,采用SLEDAI评价疾病活动程度。结果发现妊娠组妊娠期间疾病累积发作率以及产后累积发作率显著高于对照组,提示妊娠增加SLE发作。1991年Wong等报道1985-1989年22例SLE病人29次妊娠,对照组为同期、非配对、未妊娠的SLE妇女。两组同时随访到产后8个月,未采用统一标准评价狼疮活动度,发现病例组疾病累积发作率显著高于对照组。1996年Ruiz等研究68例SLE病人78次妊娠,对照组为58例配对、非妊娠SLE患者。两组同时随访1年,采用LADI标准评价疾病活动度,发现随访期内妊娠组疾病发作率显著高于对照组,提示妊娠增加SLE发作。
纵观以上6个对照性研究,发现研究结果不一致。前3篇文献认为妊娠不增加SLE发作,后3篇文献的观点则相反。导致结论不一致的原因主要有以下几点:①评价SLE活动的标准不统一。6篇文献中只有3篇文献采用统一标准评价SLE活动度,这3篇文献中,2篇认为妊娠增加SLE发作。另3篇文献未采用统一标准评价SLE活动度,其中2篇认为妊娠不增加SLE发作。②某些临床表现如蛋白尿、血小板减少、血沉增快等很难区分是SLE发作的表现还是妊娠本身表现。③比较高的流产率导致妊娠早期的失访率增加,使妊娠中晚期及产褥期SLE发作的危险人数减少,从而低估妊娠中晚期及产褥期的SLE的发作率。以上6篇文献中3篇文献的流产率>10%,其中2篇认为妊娠不增加SLE发作率。另3篇文献的失访率<10%,其中2篇文献认为妊娠增加SLE的发作。④对照组的选择有偏倚。6篇文献中有3篇文献未采用同期对照,这就产生选择性偏倚,有2篇文献对照组与病例组不相配,这就导致混杂性偏倚,只有1篇文献采用同期配对对照,其结论为妊娠增加SLE发作。
尽管6篇文献的结论不一致,但它们有相同之处,即SLE孕妇妊娠期及产褥期总的SLE发作率在50%～70%之间,大约2/3SLE孕妇会发生病情恶化,这与一系列描述性研究的结论相一致。值得注意的是,Urowitz等发现妊娠初期疾病控制者妊娠期间SLE发作率显著降低,提示妊娠前疾病的稳定对妊娠有保护作用。
3.妊娠什么阶段SLE容易发作：以往认为妊娠后期及分娩后SLE容易发作,但以上6篇文献对这个观点还不统一。Mintz等、Urowitz等认为妊娠前3个月发作率高,而文献认为妊娠3～6、6～9个月及产后SLE发作率较高。之所以会产生不同的结论,是因为:①不同的研究,妊娠过程中的治疗方案不同,尽管肾上腺皮质激素治疗是否能改变SLE发作率还不能肯定。②较高的流产率导致妊娠后期SLE发作的危险人数减少。由于对这个问题还没有肯定的回答,所以整个妊娠期及产后都应该严密监护患者的病情活动情况。
4.SLE孕妇病情发作的严重性如何：大多数文献认为妊娠阶段SLE的发作主要累及皮肤、关节,小部分有肾脏、血液及精神系统受累。Petri等和Wong等的研究发现SLE妊娠阶段肾累及的比例高达46%和43%。但前者肾累及者中仅一半有肾病综合征,并且治疗后或产后大都恢复正常,后者SLE严重活动的比例也只有11%。Ruiz等研究发现妊娠阶段SLE肾累及或中枢神经系统累及比例23%,对照组12%,两组间差异无显著性(P=0 385),两组的治疗无统计学差异,所以妊娠阶段SLE的活动程度并不比非妊娠阶段严重。
5.有狼疮肾炎(LN)病史的病人妊娠阶段是否会发生肾功能恶化：3个回顾性研究回答了该问题。研究人数分别为41(64次妊娠)、25(53次妊娠)、16(26次妊娠),所有病人以前都有程度不同的LN病史,两个研究组病人的LN程度较轻,50%的病人达2级,42%的病人达3级或4级,研究结果发现妊娠主要并发症是高血压,其发生率分别是56%,44%,37%,只有1例发生不可逆的肾功能衰竭,所以以前有LN的患者,如果妊娠前无活动性肾炎表现,并非妊娠禁忌。
6.SLE妊娠结果和危险因素 ：根据一系列描述性研究,SLE的自发流产率在14%～23%之间,人工流产率在14%～22%之间,早产率在25%～40%,宫内生长迟缓发生率9 5%～20%。Hardy等研究138例SLE孕妇,以276名年龄相配的健康孕妇作对照,发现SLE孕妇自发流产率的相对危险度OR=2 21(95%CI:1 46～3 35),手术流产的OR=2 44(95%CI:1 22～4 87) ......
系统性红斑狼疮与妊娠
暨南大学附一院
周毅
系统性红斑狼疮(SLE)是好发于育龄妇女的自身免疫疾病,以往认为妊娠会加重病情,但近年来通过前瞻性或回顾性对比研究发现妊娠并非均加重SLE病情,有关狼疮和妊娠之间的关系,研究结果仍有争议。它虽不影响女性患者的生育能力,但可影响胎儿。妊娠又可诱发SLE复发或恶化,SLE与妊娠可相互影响。近年来,SLE女性患者妊娠已不视为禁忌,SLE与妊娠关系怎样,什么条件下允许妊娠,如何及时控制SLE病情等,是临床医生应探讨和解决的问题。
一、 SLE对妊娠的影响：
SLE对妊娠经过有很大影响,使孕妇处于高危状态,易发生流产、妊娠高血压综合征(妊高征)、早产、胎死宫内及胎儿生长受限(FGR)。Rahman等对73例SLE孕妇的141次妊娠研究表明,60 1%为活产,23 8%为自然流产,2 2%为死胎,14 0%发生治疗性流产;在活产中,24 4%是早产儿,7 9%胎儿发生FGR,3 0%有新生儿狼疮(NLE),2 3%有先天畸形,2 3%早期新生儿死亡。
(一)妊娠是否增加SLE发作；
收集相关文献近20篇,其中大多数为描述性研究,这些研究只能说明SLE孕妇妊娠期的疾病复发率,不能说明妊娠是否增加SLE发作。从1984-1996年有6篇对照性研究报告,其中3篇认为妊娠增加SLE发作,另3篇认为妊娠不增加SLE发作。
1. 妊娠不增加SLE发作：1984年Lockshin等收集28例疾病轻重不一的SLE孕妇,共33次妊娠,对照组为28例配对的非妊娠SLE。定期随访24h尿蛋白、补体及血小板水平。发现除血小板水平外,其余各指标两组间差异无显著性,由此得出结论:妊娠并不增加SLE发作。1986年,Mintz等收集92例妊娠期前3个月非活动性狼疮孕妇,对照组为非配对、不同期随访的非妊娠的SLE妇女。未采用统一标准评价狼疮活动情况。结果发现SLE孕妇组疾病累积发作率与对照组比较差异无显著性。
1993年,Urowitz等回顾性研究1970-1988年46例SLE孕妇,79次妊娠,设二组对照,第一组为年龄、性别、病程和疾病活动度都与病例组相匹配的59例SLE非妊娠妇女,第二组为219例妊娠初期疾病稳定的SLE孕妇。采用SLEDAI评价疾病的活动程度,三组同时随访12个月。研究发现随访期内SLE疾病活动率分别为:病例组70%,对照组1为80%,对照组2为74%,三组间疾病活动率差异无显著性。按照妊娠初期疾病是否活动进行分组,病例组中妊娠初期疾病活动者其妊娠期间疾病的发作率较妊娠初期疾病稳定者显著增高,而对照组中二者差异无显著性。结论:妊娠并不增加SLE活动,但妊娠初期疾病稳定者,妊娠期间SLE加重的可能性显著减少。
2. 妊娠增加SLE发作：1991年Petri等研究36例SLE病人39次妊娠,对照组为185例配对非妊娠SLE患者,两组不同期随访12个月,采用SLEDAI评价疾病活动程度。结果发现妊娠组妊娠期间疾病累积发作率以及产后累积发作率显著高于对照组,提示妊娠增加SLE发作。1991年Wong等报道1985-1989年22例SLE病人29次妊娠,对照组为同期、非配对、未妊娠的SLE妇女。两组同时随访到产后8个月,未采用统一标准评价狼疮活动度,发现病例组疾病累积发作率显著高于对照组。1996年Ruiz等研究68例SLE病人78次妊娠,对照组为58例配对、非妊娠SLE患者。两组同时随访1年,采用LADI标准评价疾病活动度,发现随访期内妊娠组疾病发作率显著高于对照组,提示妊娠增加SLE发作。
纵观以上6个对照性研究,发现研究结果不一致。前3篇文献认为妊娠不增加SLE发作,后3篇文献的观点则相反。导致结论不一致的原因主要有以下几点:①评价SLE活动的标准不统一。6篇文献中只有3篇文献采用统一标准评价SLE活动度,这3篇文献中,2篇认为妊娠增加SLE发作。另3篇文献未采用统一标准评价SLE活动度,其中2篇认为妊娠不增加SLE发作。②某些临床表现如蛋白尿、血小板减少、血沉增快等很难区分是SLE发作的表现还是妊娠本身表现。③比较高的流产率导致妊娠早期的失访率增加,使妊娠中晚期及产褥期SLE发作的危险人数减少,从而低估妊娠中晚期及产褥期的SLE的发作率。以上6篇文献中3篇文献的流产率>10%,其中2篇认为妊娠不增加SLE发作率。另3篇文献的失访率<10%,其中2篇文献认为妊娠增加SLE的发作。④对照组的选择有偏倚。6篇文献中有3篇文献未采用同期对照,这就产生选择性偏倚,有2篇文献对照组与病例组不相配,这就导致混杂性偏倚,只有1篇文献采用同期配对对照,其结论为妊娠增加SLE发作。
尽管6篇文献的结论不一致,但它们有相同之处,即SLE孕妇妊娠期及产褥期总的SLE发作率在50%～70%之间,大约2/3SLE孕妇会发生病情恶化,这与一系列描述性研究的结论相一致。值得注意的是,Urowitz等发现妊娠初期疾病控制者妊娠期间SLE发作率显著降低,提示妊娠前疾病的稳定对妊娠有保护作用。
3.妊娠什么阶段SLE容易发作：以往认为妊娠后期及分娩后SLE容易发作,但以上6篇文献对这个观点还不统一。Mintz等、Urowitz等认为妊娠前3个月发作率高,而文献认为妊娠3～6、6～9个月及产后SLE发作率较高。之所以会产生不同的结论,是因为:①不同的研究,妊娠过程中的治疗方案不同,尽管肾上腺皮质激素治疗是否能改变SLE发作率还不能肯定。②较高的流产率导致妊娠后期SLE发作的危险人数减少。由于对这个问题还没有肯定的回答,所以整个妊娠期及产后都应该严密监护患者的病情活动情况。
4.SLE孕妇病情发作的严重性如何：大多数文献认为妊娠阶段SLE的发作主要累及皮肤、关节,小部分有肾脏、血液及精神系统受累。Petri等和Wong等的研究发现SLE妊娠阶段肾累及的比例高达46%和43%。但前者肾累及者中仅一半有肾病综合征,并且治疗后或产后大都恢复正常,后者SLE严重活动的比例也只有11%。Ruiz等研究发现妊娠阶段SLE肾累及或中枢神经系统累及比例23%,对照组12%,两组间差异无显著性(P=0 385),两组的治疗无统计学差异,所以妊娠阶段SLE的活动程度并不比非妊娠阶段严重。
5.有狼疮肾炎(LN)病史的病人妊娠阶段是否会发生肾功能恶化：3个回顾性研究回答了该问题。研究人数分别为41(64次妊娠)、25(53次妊娠)、16(26次妊娠),所有病人以前都有程度不同的LN病史,两个研究组病人的LN程度较轻,50%的病人达2级,42%的病人达3级或4级,研究结果发现妊娠主要并发症是高血压,其发生率分别是56%,44%,37%,只有1例发生不可逆的肾功能衰竭,所以以前有LN的患者,如果妊娠前无活动性肾炎表现,并非妊娠禁忌。
6.SLE妊娠结果和危险因素 ：根据一系列描述性研究,SLE的自发流产率在14%～23%之间,人工流产率在14%～22%之间,早产率在25%～40%,宫内生长迟缓发生率9 5%～20%。Hardy等研究138例SLE孕妇,以276名年龄相配的健康孕妇作对照,发现SLE孕妇自发流产率的相对危险度OR=2 21(95%CI:1 46～3 35),手术流产的OR=2 44(95%CI:1 22～4 87) ......
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