肺真菌感染.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3878KB)。
新的挑战
? 人类生活的显著变革创造了真菌感染的机会
老龄化
广谱抗生素
抗肿瘤药
免疫抑制剂
介入治疗的广泛应用
器官移植的大量开展
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的流行
频繁的城市改建
急性侵袭性真菌感染明显增多
?无基础疾病的肺部真菌病的个案报道有所增加患者
多为青壮年，常因直接吸入病原菌而发病
? 侵袭性真菌病多发生在有严重基础疾病的患者
预后差
病死率高
念珠菌病病死率30% ～40%
曲霉病病死率高达50% ～100%
? 深部真菌感染的早期诊断相当困难
? 治疗真菌感染的药物有限、昂贵
任何一种抗真菌药都不能对所有真菌具有抗菌活性
氟康唑 克柔念珠菌天然耐药，对丝状真菌不具抗菌
活性
伊曲康唑 、伏立康唑对毛霉无效
两性霉素B对葡萄牙念珠菌、土曲霉、毛霉抗菌活性差
卡泊芬净对隐球菌、镰刀霉、接合霉无效
? 美国学者报道：1980至
? 1982年与1992至1993年相比，念珠茵病发病率由
? 每年2.6/100万增至72.8/100万，隐球菌病由
? 4.0/100万增至65.5/100万，曲霉病由8.4/100万
? 增至12.4/100万 J。北京协和医院1953至1993
? 年间3 447例尸检结果显示，后20年深部真菌感染
? 率由1.5%增至5.6%t3]。据我国医院感染监控网
? 分析，医院真菌感染率从1993至1996年的13.9%
? 上升至1998至1999年的17.1% ，1999至2000年
? 的24.4%。
侵袭性曲霉发病率
Recent examples of the frequency of invasive aspergillosis
糖皮质激素与侵袭性曲霉
Corticosteroids and invasive aspergillosis
Renal transplant recipients
Matched Case control study (n=228 cases)
糖皮质激素与侵袭性曲霉病的预后
Corticosteroids and outcome from invasive aspergillosis
Allogeneic HSCT transplant recipients
Risk factor for outcome study (n=27)
Aspergillus Life-cycle
曲霉病分类
CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS
Persistence without disease - colonisation of the airways or nose/sinuses
曲霉病早期诊断的重要性
Early diagnosis of invasive aspergillosis is important
Treatment started <10d>11d
Mortality 40%90%
早期诊断的方法
Modalities for early diagnosis of invasive aspergillosis
? CT scanning
? Microscopy
? Antigen (blood or respiratory fluid)
? PCR (blood or respiratory fluid)
Investigations for diagnosis of IPA
Abnormal/All %
Chest X-ray89/98 (91)
Focal disease58/98(59)
Cavitation5/98( 5)
Diffuse/multiple26/98 (27)
Chest CT scan23/23(100)
Focal disease3/23 (13)
Cavitation4/23 (17)
Diffuse/multiple16/23(70)
Bronchoalveolar lavage36/61 (59)
Transbronchial biopsy4/6 (67)
Open lung biopsy4/8 (50)
晕轮征Criteria for Halo Sign
新月征Criteria for Air Crescent Sign
肺部结节有助于侵袭性曲霉病的诊断Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis
CT features in 48 CTs of which 17 IPA
IPAOther
Halo13/170/31
Nodules 14/1711/31
Masses 6/17 2/31
CT features in 235 CTs in patients with IPA
Macronodule (>1cm)221 (94%)
Halo143 (60%)
Consolidation 71 (30%)
Macro-nodule, infarct shaped63 (27%)
Cavitary lesion 48 (20%)
Air bronchograms37 (16%)
Clusters of small nodules (<1cm)25 (11%)
Pleural effusion 25 (11%)
Air crescent sign 24 (10%)
Non-specific ground glass21 (9%)
30 yr M with CML underwent a matched BMT from an unrelated donor
Blood cultures grew Aspergillus fumigatus
Microscopy
痰培养Sputum Cultures for Fungus
肺泡灌洗诊断侵袭性肺曲霉病Bronchoalveolar lavage for diagnosis
of invasive pulmonary aspergillosis
% positive result in all those with
definite or probable aspergillosis
英国医学真菌学会标准处理建议
British Society for Medical Mycologyproposed standards of care
? All bronchoscopy fluids from patients suspected of infection should be examined microscopically for hyphae and cultured on specialised media.
? All clinical isolates of Aspergillus should be identified to species level
Early Detection of Aspergillus Infection after AlloSCT by PCR Screening
? 84 alloSCT recipients, 1193 blood samples, 14.2% positive
? PCR+ (median) 2 days before first clinical signs, 9 days before clinical diagnosis
? PCR sensitivity 100%, specificity 65%
? None of the PCR-negative patients developed IA
曲霉PCR测定的诊断率
PCR诊断侵袭性真菌病
? PCR识别核酸
- 没有标准化的实验方法
- 处于研究中
? 研究结果不一致
- 最佳目标：哪个片断？18 S rRNA最常使用 全血 vs 血浆：一些研究显示结果有争议
? 在分子学诊断与抗原血症两者比较之前，需要确定一种最合适的PCR方法
? 1，3-p-D葡聚糖存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁中，能特异性激活鲎成分中的凝血因子--G因子，此过程也称为G试验, 。G试验阳性提示可能为念珠菌或曲霉感染。G试验一般在临床症状和影像学出现数天后才表达阳性
? 由于隐球菌细胞壁无1，3-13一D葡聚糖成分，当隐球菌感染时G试验则呈假阴性。接合菌也可呈假阴性。但静脉使用白蛋白或 一球蛋白，G试验可呈假阳性
? 目前市场上有2种G试验试剂盒，Fungitec G和Fungitell，前者使用的是中华鲎，判定折点>20 pg/μl 为阳性；后者使用的是美洲鲎，判定折点>80 pg/ μl为阳性。
Platelia Aspergillus
"Galactomannan (GM)test"
? 检测人体血清中的半乳甘露聚糖抗原(GM)抗原(IA活动时释放入血)
? EORTC/MSG推荐作为IA诊断的标准之一
? 2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断
? GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态监测(每周),具有早期诊断的价值
? 欧美专家逐步认可将判定折点定为0.8或2次
血清GM检测对器官移植术后侵袭性肺曲霉病的诊断价值
GM检测 cutoff: 1.5 (1.0 ⅹ 2次 )
62 例器官移植术后患者
(肝 36 例. 肾 19 例. HCT 7 例)
敏感度: 85.7% 特异度: 95.7%
朱小敏 周新,等.中国抗感染化疗杂志,2005,5(4):209
局限性
? 结果阴性不能排除IA
-高危患者1周监测2次
? 应在经验性抗真菌治疗前进行检测
? 出现阳性结果应取另一份标本再次测定
? 尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现
? GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF
? 青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可以出现交叉反应
假阳性
? 同抗生素使用相关的假阳性
? 可能同新生儿肠道内的菌群有交叉反应(Bifidobacterium bifidum)
? 实体器官移植
Transpl Infect Dis.2003
ICU中的侵袭性肺曲霉病
Invasive aspergillosis in ICU
127 of 1850 (6.9%) consecutive medical ICU admissions with IA or colonisation (micro/histol).
89/127 (70%) did not have haematological malignancy
67/89 proven/probable IA, 33 of 67 (50%) COPD
In 67 IA patients without haem malignancy:
Culture +ve in 56/67 (84%)
Aspergillus antigen +ve 27/51 (53%)
Autopsy +ve for hyphae in 27/41 (66%)
Predicted mortality = 48%, actual 91%
IPFI的四个组成部分
IFI的阶梯性防治策略
根据患者发生IFI的危险度分级并实施预防和治疗
预防性治疗(prophylaxis therapy)
指在有真菌感染高危因素的患者中，预先应用抗真菌药物
经验性治疗(empirical therapy)
在免疫缺陷、长期使用激素治疗的过程中出现不明原因发热，经广 谱抗生 素治
疗7日无效者，或起初有效但3～7日后又发热者，在积极找寻 病因的同时，有必要经
验性使用抗真菌治疗
抢先治疗(preemptive therapy)
对存在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部x线摄片或CT
扫 描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始
抗真菌治疗
确诊后治疗(post-diagnosis therapy )
针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗
IPFIs的治疗：可供选择的药物
CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS
Persistence without disease - colonisation of the airways or nose/sinuses
新的挑战
? 人类生活的显著变革创造了真菌感染的机会
老龄化
广谱抗生素
抗肿瘤药
免疫抑制剂
介入治疗的广泛应用
器官移植的大量开展
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的流行
频繁的城市改建
急性侵袭性真菌感染明显增多
?无基础疾病的肺部真菌病的个案报道有所增加患者
多为青壮年，常因直接吸入病原菌而发病
? 侵袭性真菌病多发生在有严重基础疾病的患者
预后差
病死率高
念珠菌病病死率30% ～40%
曲霉病病死率高达50% ～100%
? 深部真菌感染的早期诊断相当困难
? 治疗真菌感染的药物有限、昂贵
任何一种抗真菌药都不能对所有真菌具有抗菌活性
氟康唑 克柔念珠菌天然耐药，对丝状真菌不具抗菌
活性
伊曲康唑 、伏立康唑对毛霉无效
两性霉素B对葡萄牙念珠菌、土曲霉、毛霉抗菌活性差
卡泊芬净对隐球菌、镰刀霉、接合霉无效
? 美国学者报道：1980至
? 1982年与1992至1993年相比，念珠茵病发病率由
? 每年2.6/100万增至72.8/100万，隐球菌病由
? 4.0/100万增至65.5/100万，曲霉病由8.4/100万
? 增至12.4/100万 J。北京协和医院1953至1993
? 年间3 447例尸检结果显示，后20年深部真菌感染
? 率由1.5%增至5.6%t3]。据我国医院感染监控网
? 分析，医院真菌感染率从1993至1996年的13.9%
? 上升至1998至1999年的17.1% ，1999至2000年
? 的24.4%。
侵袭性曲霉发病率
Recent examples of the frequency of invasive aspergillosis
糖皮质激素与侵袭性曲霉
Corticosteroids and invasive aspergillosis
Renal transplant recipients
Matched Case control study (n=228 cases)
糖皮质激素与侵袭性曲霉病的预后
Corticosteroids and outcome from invasive aspergillosis
Allogeneic HSCT transplant recipients
Risk factor for outcome study (n=27)
Aspergillus Life-cycle
曲霉病分类
CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS
Persistence without disease - colonisation of the airways or nose/sinuses
曲霉病早期诊断的重要性
Early diagnosis of invasive aspergillosis is important
Treatment started <10d>11d
Mortality 40%90%
早期诊断的方法
Modalities for early diagnosis of invasive aspergillosis
? CT scanning
? Microscopy
? Antigen (blood or respiratory fluid)
? PCR (blood or respiratory fluid)
Investigations for diagnosis of IPA
Abnormal/All %
Chest X-ray89/98 (91)
Focal disease58/98(59)
Cavitation5/98( 5)
Diffuse/multiple26/98 (27)
Chest CT scan23/23(100)
Focal disease3/23 (13)
Cavitation4/23 (17)
Diffuse/multiple16/23(70)
Bronchoalveolar lavage36/61 (59)
Transbronchial biopsy4/6 (67)
Open lung biopsy4/8 (50)
晕轮征Criteria for Halo Sign
新月征Criteria for Air Crescent Sign
肺部结节有助于侵袭性曲霉病的诊断Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis
CT features in 48 CTs of which 17 IPA
IPAOther
Halo13/170/31
Nodules 14/1711/31
Masses 6/17 2/31
CT features in 235 CTs in patients with IPA
Macronodule (>1cm)221 (94%)
Halo143 (60%)
Consolidation 71 (30%)
Macro-nodule, infarct shaped63 (27%)
Cavitary lesion 48 (20%)
Air bronchograms37 (16%)
Clusters of small nodules (<1cm)25 (11%)
Pleural effusion 25 (11%)
Air crescent sign 24 (10%)
Non-specific ground glass21 (9%)
30 yr M with CML underwent a matched BMT from an unrelated donor
Blood cultures grew Aspergillus fumigatus
Microscopy
痰培养Sputum Cultures for Fungus
肺泡灌洗诊断侵袭性肺曲霉病Bronchoalveolar lavage for diagnosis
of invasive pulmonary aspergillosis
% positive result in all those with
definite or probable aspergillosis
英国医学真菌学会标准处理建议
British Society for Medical Mycologyproposed standards of care
? All bronchoscopy fluids from patients suspected of infection should be examined microscopically for hyphae and cultured on specialised media.
? All clinical isolates of Aspergillus should be identified to species level
Early Detection of Aspergillus Infection after AlloSCT by PCR Screening
? 84 alloSCT recipients, 1193 blood samples, 14.2% positive
? PCR+ (median) 2 days before first clinical signs, 9 days before clinical diagnosis
? PCR sensitivity 100%, specificity 65%
? None of the PCR-negative patients developed IA
曲霉PCR测定的诊断率
PCR诊断侵袭性真菌病
? PCR识别核酸
- 没有标准化的实验方法
- 处于研究中
? 研究结果不一致
- 最佳目标：哪个片断？18 S rRNA最常使用 全血 vs 血浆：一些研究显示结果有争议
? 在分子学诊断与抗原血症两者比较之前，需要确定一种最合适的PCR方法
? 1，3-p-D葡聚糖存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁中，能特异性激活鲎成分中的凝血因子--G因子，此过程也称为G试验, 。G试验阳性提示可能为念珠菌或曲霉感染。G试验一般在临床症状和影像学出现数天后才表达阳性
? 由于隐球菌细胞壁无1，3-13一D葡聚糖成分，当隐球菌感染时G试验则呈假阴性。接合菌也可呈假阴性。但静脉使用白蛋白或 一球蛋白，G试验可呈假阳性
? 目前市场上有2种G试验试剂盒，Fungitec G和Fungitell，前者使用的是中华鲎，判定折点>20 pg/μl 为阳性；后者使用的是美洲鲎，判定折点>80 pg/ μl为阳性。
Platelia Aspergillus
"Galactomannan (GM)test"
? 检测人体血清中的半乳甘露聚糖抗原(GM)抗原(IA活动时释放入血)
? EORTC/MSG推荐作为IA诊断的标准之一
? 2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断
? GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态监测(每周),具有早期诊断的价值
? 欧美专家逐步认可将判定折点定为0.8或2次
血清GM检测对器官移植术后侵袭性肺曲霉病的诊断价值
GM检测 cutoff: 1.5 (1.0 ⅹ 2次 )
62 例器官移植术后患者
(肝 36 例. 肾 19 例. HCT 7 例)
敏感度: 85.7% 特异度: 95.7%
朱小敏 周新,等.中国抗感染化疗杂志,2005,5(4):209
局限性
? 结果阴性不能排除IA
-高危患者1周监测2次
? 应在经验性抗真菌治疗前进行检测
? 出现阳性结果应取另一份标本再次测定
? 尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现
? GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF
? 青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可以出现交叉反应
假阳性
? 同抗生素使用相关的假阳性
? 可能同新生儿肠道内的菌群有交叉反应(Bifidobacterium bifidum)
? 实体器官移植
Transpl Infect Dis.2003
ICU中的侵袭性肺曲霉病
Invasive aspergillosis in ICU
127 of 1850 (6.9%) consecutive medical ICU admissions with IA or colonisation (micro/histol).
89/127 (70%) did not have haematological malignancy
67/89 proven/probable IA, 33 of 67 (50%) COPD
In 67 IA patients without haem malignancy:
Culture +ve in 56/67 (84%)
Aspergillus antigen +ve 27/51 (53%)
Autopsy +ve for hyphae in 27/41 (66%)
Predicted mortality = 48%, actual 91%
IPFI的四个组成部分
IFI的阶梯性防治策略
根据患者发生IFI的危险度分级并实施预防和治疗
预防性治疗(prophylaxis therapy)
指在有真菌感染高危因素的患者中，预先应用抗真菌药物
经验性治疗(empirical therapy)
在免疫缺陷、长期使用激素治疗的过程中出现不明原因发热，经广 谱抗生 素治
疗7日无效者，或起初有效但3～7日后又发热者，在积极找寻 病因的同时，有必要经
验性使用抗真菌治疗
抢先治疗(preemptive therapy)
对存在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部x线摄片或CT
扫 描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始
抗真菌治疗
确诊后治疗(post-diagnosis therapy )
针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗
IPFIs的治疗：可供选择的药物
CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS
Persistence without disease - colonisation of the airways or nose/sinuses
附件资料：
相关资料1：
- ICU的院内获得性肺部感染Nosocomial lung infections in adult intensive care units ?.pdf
- 8.内科学 感染科分册.pdf
- 肾移植术后结核菌感染1.pdf
- 感染性DIC研究进展.pdf
- 8.内科学 感染科分册.pdf
- 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念.pdf
- C反应蛋白和临床肺部感染评分在老年社区获得性肺炎预后评估中的作用.pdf
- 新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南.pdf
- 完美家长：优化内在、感染孩子的5种方法.pdf
- 临床肺部感染评分对临床诊断医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物使用的影响.pdf
- 美国感染病学会念珠菌病治疗指南.pdf
- 新型冠状病毒感染防护.mobi
- 乙型肝炎病毒感染在IgA肾病中的发病作用.pdf
- 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价.pdf
- 糖尿病患者足感染治疗指南选摘.pdf