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参见附件(113kb)。
病例讨论
腹部肿物
汇报病历
? ***，女性，64岁，农民
? 主诉：右下腹疼痛半年，腹痛加剧一天。
? 病史：患者自述近半年直感右下腹隐痛，因症状轻而未介意。一天前，突感右下腹绞痛，向腰背部放射，伴恶心，呕吐胃内容物两次，无明显寒战，无尿频，尿急，尿痛及腹泻，在当地医院输液，肌注阿托品无效而来我院。近半年来，食欲可，体重未下降，大便无异常。
? 既往18年前曾行"卵巢肿瘤切除术"。
? 体格检查：T 38.1℃ P94次/分 BP105/67mmHgR20次/分神清，痛苦貌，营养中等。巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大，锁骨上淋巴结未触及。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清。心脏律齐，心率P94次/分，未闻及杂音。腹壁脂肪多，左下腹切口瘢痕，肝脾未触及，右下腹压痛，反跳痛，可触及10*5㎝肿块，表面光滑，边界清，质中，有囊性感，活动度好，肠鸣音不亢进，肾区无叩痛。
? 妇科检查：子宫右上方囊性肿物，与附件无关连。
? 化验检查：血常规：Hb 96g/L WBC11.2×109/L N81% L19%
? 尿常规：(-)
? 粪常规：(-)潜血(+)
? 腹部B超：右下腹囊性肿物，内有多枚回声光团，右侧附件无阳性发现。
病例分析
? 一腹膜后肿瘤
? 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60-80%，常见者有脂肪肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等；良性肿瘤中以纤维瘤，畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。
临床表现：
1.腹部肿块：腹膜后肿瘤部位深，早期多无症状，当肿瘤发展到一定程度，产生压迫脏器及胀痛时始被发现腹部包块。良性者增长缓慢、恶性者发展迅速，肿块多偏一侧。
2.压迫症状：胃肠道受压时，可有恶心呕吐及饱胀感；直肠受压时可有大便次数增多及肛门部胀感，甚至大便变形及排便困难；泌尿系受压常见症状为：如尿频、尿急、排尿困难或血尿，输尿管受压可致肾盂积水，血管受压则下肢水肿。
3.疼痛：腹膜后肿瘤出现疼痛是由于包膜张力增大或压迫侵犯刺激神经表现为腰背痛，会阴部痛或下肢痛。
4.全身症状：出现消瘦、乏力、食饮减退，甚至出现恶病质。少数有内分泌功能的肿瘤，可出现相应的症状。
病例分析
? 二腹膜包涵囊肿
? 腹膜包涵囊肿(peritoneal inclusion cyst)又被称为腹膜良性囊性间皮瘤(benign cystic methothelioma of peritorum)。间皮瘤是胸膜或腹膜表面间皮细胞来源的一种肿瘤，可为良性或恶性。间皮瘤的组织发生学最早认为是来自两种细胞，即腹膜表面的间皮细胞及结缔组织细胞。新近研究证实是来自单一间皮细胞，间皮细胞向上皮及纤维细胞呈两种形态分化[1]。
腹膜间皮瘤是唯一原发于腹腔浆膜的少见肿瘤。1908年Miller等首先报道了该肿瘤。其中恶性腹膜间皮瘤报道稍多，良性极罕见。B超及CT检查无特异性诊断征象，剖腹探查手术作为腹膜间皮瘤的主要诊断手段具有勿庸置疑的地位。免疫组化检测是目前最常用的辅助诊断方法，它对间皮瘤的诊断具有重大的意义。但迄今尚无高度敏感和特异的抗体，联合应用几种抗体可提高准确率，区分良恶性间皮瘤宜用EMA.CEA.B72 3。本病应与低度恶性囊性间皮瘤，囊性淋巴管瘤，腺瘤样瘤等相鉴别，根据大体及显微镜下特征较易鉴别。
病例分析
? 三阑尾粘液囊肿
? 阑尾粘液囊肿发病率低，国内文献报道约占阑尾切除标本的0.25%～0.5%，其误诊率达89.7% 。术前诊断符合率低。误诊原因主要是对种少见病缺乏认识。具体分析考虑与以下因素有关:①对本病认识不足，加上阑尾切除术多由低年资医师操作，缺乏经验导致误(漏)诊;②阑尾粘液囊肿大小不一，较小的囊肿可无临床症状，如能扪及囊肿又无并发症的发生时常误诊为盲肠肿瘤、阑尾脓肿、卵巢囊肿等;③对一些病人，尤其是急症病人，术前检查不详细，没有进行必要的B超、CT及钡灌肠检查，或虽然进行了B超检查，但对其检查结果不能结合临床作出正确分析;④囊肿发生并发症时常表现为急性阑尾炎、急性肠梗阻、肠扭转、肠套叠等急腹症情况，尤其囊肿与周围组织粘连发生肠梗阻，不易诊断其为肠梗阻的病因，这些并发症的症状掩盖了原发病。
? 病理及病理生理
? 阑尾粘液囊肿主要是阑尾炎性病变造成阑尾腔内狭窄或阻塞，阑尾远端粘膜上皮组织中的粘液细胞分泌的粘液不能排出，阑尾腔因粘液潴留而扩张形成囊肿，因此，阑尾炎是它的一个病因。所以，阑尾粘液囊肿实际上是潴留性囊肿。而阑尾假粘液瘤的疾病分类尚有分歧，有的学者认为其发生是由于粘膜中含有分泌细胞，可能发生腹腔内广泛种植转移，形成腹膜假粘液瘤，认为其为阑尾粘液囊肿中的一个特殊类型 ，有的学者却认为它是真性肿瘤[1] ，与阑尾粘液囊肿是不同的疾病，破溃后可以种植腹膜形成继发的腹膜假粘液瘤，与阑尾粘液囊肿肉眼无法区分，宜加以注意。值得注意的是，阑尾粘液囊肿破裂后可能会引起腹腔假粘液瘤，会显著减低病人的存活率。
病例分析
? 四克隆病(crohn病)
? 克隆病是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于未回肠和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在15-40岁，男性稍多于女性。
? 病因
病因迄今未明，目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。可能有下列因素：
一、感染。
二、免疫反应：确切机制尚未明确。
三、遗传 家族中的发病率较高，占10-20%。
? 症状
起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，有活动期和缓解期相交替的趋势。少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。
一、腹痛 是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。
二、腹泻 粪便呈糊状，一般每日3-4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。
三、腹块 由于肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大 ......
病例讨论
腹部肿物
汇报病历
? ***，女性，64岁，农民
? 主诉：右下腹疼痛半年，腹痛加剧一天。
? 病史：患者自述近半年直感右下腹隐痛，因症状轻而未介意。一天前，突感右下腹绞痛，向腰背部放射，伴恶心，呕吐胃内容物两次，无明显寒战，无尿频，尿急，尿痛及腹泻，在当地医院输液，肌注阿托品无效而来我院。近半年来，食欲可，体重未下降，大便无异常。
? 既往18年前曾行"卵巢肿瘤切除术"。
? 体格检查：T 38.1℃ P94次/分 BP105/67mmHgR20次/分神清，痛苦貌，营养中等。巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大，锁骨上淋巴结未触及。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清。心脏律齐，心率P94次/分，未闻及杂音。腹壁脂肪多，左下腹切口瘢痕，肝脾未触及，右下腹压痛，反跳痛，可触及10*5㎝肿块，表面光滑，边界清，质中，有囊性感，活动度好，肠鸣音不亢进，肾区无叩痛。
? 妇科检查：子宫右上方囊性肿物，与附件无关连。
? 化验检查：血常规：Hb 96g/L WBC11.2×109/L N81% L19%
? 尿常规：(-)
? 粪常规：(-)潜血(+)
? 腹部B超：右下腹囊性肿物，内有多枚回声光团，右侧附件无阳性发现。
病例分析
? 一腹膜后肿瘤
? 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60-80%，常见者有脂肪肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等；良性肿瘤中以纤维瘤，畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。
临床表现：
1.腹部肿块：腹膜后肿瘤部位深，早期多无症状，当肿瘤发展到一定程度，产生压迫脏器及胀痛时始被发现腹部包块。良性者增长缓慢、恶性者发展迅速，肿块多偏一侧。
2.压迫症状：胃肠道受压时，可有恶心呕吐及饱胀感；直肠受压时可有大便次数增多及肛门部胀感，甚至大便变形及排便困难；泌尿系受压常见症状为：如尿频、尿急、排尿困难或血尿，输尿管受压可致肾盂积水，血管受压则下肢水肿。
3.疼痛：腹膜后肿瘤出现疼痛是由于包膜张力增大或压迫侵犯刺激神经表现为腰背痛，会阴部痛或下肢痛。
4.全身症状：出现消瘦、乏力、食饮减退，甚至出现恶病质。少数有内分泌功能的肿瘤，可出现相应的症状。
病例分析
? 二腹膜包涵囊肿
? 腹膜包涵囊肿(peritoneal inclusion cyst)又被称为腹膜良性囊性间皮瘤(benign cystic methothelioma of peritorum)。间皮瘤是胸膜或腹膜表面间皮细胞来源的一种肿瘤，可为良性或恶性。间皮瘤的组织发生学最早认为是来自两种细胞，即腹膜表面的间皮细胞及结缔组织细胞。新近研究证实是来自单一间皮细胞，间皮细胞向上皮及纤维细胞呈两种形态分化[1]。
腹膜间皮瘤是唯一原发于腹腔浆膜的少见肿瘤。1908年Miller等首先报道了该肿瘤。其中恶性腹膜间皮瘤报道稍多，良性极罕见。B超及CT检查无特异性诊断征象，剖腹探查手术作为腹膜间皮瘤的主要诊断手段具有勿庸置疑的地位。免疫组化检测是目前最常用的辅助诊断方法，它对间皮瘤的诊断具有重大的意义。但迄今尚无高度敏感和特异的抗体，联合应用几种抗体可提高准确率，区分良恶性间皮瘤宜用EMA.CEA.B72 3。本病应与低度恶性囊性间皮瘤，囊性淋巴管瘤，腺瘤样瘤等相鉴别，根据大体及显微镜下特征较易鉴别。
病例分析
? 三阑尾粘液囊肿
? 阑尾粘液囊肿发病率低，国内文献报道约占阑尾切除标本的0.25%～0.5%，其误诊率达89.7% 。术前诊断符合率低。误诊原因主要是对种少见病缺乏认识。具体分析考虑与以下因素有关:①对本病认识不足，加上阑尾切除术多由低年资医师操作，缺乏经验导致误(漏)诊;②阑尾粘液囊肿大小不一，较小的囊肿可无临床症状，如能扪及囊肿又无并发症的发生时常误诊为盲肠肿瘤、阑尾脓肿、卵巢囊肿等;③对一些病人，尤其是急症病人，术前检查不详细，没有进行必要的B超、CT及钡灌肠检查，或虽然进行了B超检查，但对其检查结果不能结合临床作出正确分析;④囊肿发生并发症时常表现为急性阑尾炎、急性肠梗阻、肠扭转、肠套叠等急腹症情况，尤其囊肿与周围组织粘连发生肠梗阻，不易诊断其为肠梗阻的病因，这些并发症的症状掩盖了原发病。
? 病理及病理生理
? 阑尾粘液囊肿主要是阑尾炎性病变造成阑尾腔内狭窄或阻塞，阑尾远端粘膜上皮组织中的粘液细胞分泌的粘液不能排出，阑尾腔因粘液潴留而扩张形成囊肿，因此，阑尾炎是它的一个病因。所以，阑尾粘液囊肿实际上是潴留性囊肿。而阑尾假粘液瘤的疾病分类尚有分歧，有的学者认为其发生是由于粘膜中含有分泌细胞，可能发生腹腔内广泛种植转移，形成腹膜假粘液瘤，认为其为阑尾粘液囊肿中的一个特殊类型 ，有的学者却认为它是真性肿瘤[1] ，与阑尾粘液囊肿是不同的疾病，破溃后可以种植腹膜形成继发的腹膜假粘液瘤，与阑尾粘液囊肿肉眼无法区分，宜加以注意。值得注意的是，阑尾粘液囊肿破裂后可能会引起腹腔假粘液瘤，会显著减低病人的存活率。
病例分析
? 四克隆病(crohn病)
? 克隆病是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于未回肠和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在15-40岁，男性稍多于女性。
? 病因
病因迄今未明，目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。可能有下列因素：
一、感染。
二、免疫反应：确切机制尚未明确。
三、遗传 家族中的发病率较高，占10-20%。
? 症状
起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，有活动期和缓解期相交替的趋势。少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。
一、腹痛 是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。
二、腹泻 粪便呈糊状，一般每日3-4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。
三、腹块 由于肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大 ......
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