胺碘酮的临床应用.PPT
http://www.100md.com
参见附件(966KB)。
抗心律失常药
胺碘酮的临床应用
基础理论
基础理论
* 心律失常的电生理机制--自律性异常：
窦房结自律性的改变或异位性激动
触发活动(早期后除极和延迟后除极)--传导异常：
传导障碍或阻滞
折返现象
* 心律失常的病因--心肌缺氧--自主平衡系统的改变--电解质紊乱--药物--代谢物的影响--心脏疾病
I类药物：抑制快通道钠离子内流
Ia类：延长动作电位时程，如奎尼丁
Ib类：缩短动作电位时程，如利多卡因
Ic类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮
II类药物：β肾上腺受体阻滞剂，如心得安
III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮
IV类药物： 阻滞钙离子通道，如维拉帕米
盐 酸 胺 碘 酮
多因素作用的广谱抗心律失常药物
* 多因素作用--III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程--钠通道阻滞(轻度)--钙通道阻滞(轻度)--非竞争性抑制?、?肾上腺素能受体
* 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
心电图改变
* RR间期延长
* PR间期延长
* QT间期延长
* QRS波通常不增宽
* 可出现独特的分裂双峰T波
首选适应症
* 在下列适应征中首选可达龙：
* 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
* 心肌梗塞后心律失常
* 心律失常伴心功能不全
* 房颤、房扑的转律和窦律的维持
可达龙的特点
* 多因素作用，广谱
* 负性肌力作用轻或无，维持心输出量
* 舒张外周及冠状血管
* 强有力的抗纤颤作用
* 减慢房室结的传导
* 不产生室内传导障碍
* 延长QT间期，但QT离散度小
* 小剂量即有效，相对生物利用度高
可达龙的益处
* 抑制心律失常，降低死亡率
* 不影响心功能，适用于心功能不全者
* 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病
* 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效
* 有效控制房颤房扑心室率
* 不产生束支传导阻滞
* 致心律失常作用极小
* 理想的危险与效益比率
可达龙的弱势
* 心外脏器的毒副作用
* 负荷期和半衰期长，并且因人而异
* 使用方法较复杂
副作用
胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤
威胁生命的室速或室颤
* 口服可预防发作，降低死亡率
* 静脉可终止发作。有报道终止率71%，33%在2小
时内有效
* 即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性
* 适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者
威胁生命的室速或室颤
研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存
活者的疗效
研究对象：室颤复发的高危人群
研究方法：228例随机分成二组：-胺碘酮组：113
-常规治疗：115例
随访时间：6年
研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥
CASCADE研究
结果
? 以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点
CASCADE研究
结 果
? 以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点
潜在恶性心律失常
心肌梗塞后心律失常
* 研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全
* 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪
* 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加
心肌梗塞后心律失常
* 研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险
* 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究
* 研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者
?a室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次
-胺碘酮组606 名
-安慰剂组596名
* 研究方法：-胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周
-胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月，200毫克/天，每周5-7天 16个月
* 随访时间：2年
CAMIAT 研究
结果
* 胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%
心肌梗塞后心律失常
* 研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响
* 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究
* 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40%的患者随机分成二组：
-胺碘酮组：743名
-安慰剂组：743名
* 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周
胺碘酮维持量：200毫克/天
* 随访时间：2年
EMIAT 研究
结果
* 胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35%
胺碘酮与充血性心力衰竭
心力衰竭后心律失常
* 负性肌力作用轻或无--负性肌力作用被抵销
降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量--延长平台期，钙内流时程延长
* 致心律失常作用小--QT离散度小
与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相)--抑制早期后除极
可达龙阻滞钙通道
ATMA 胺碘酮研究荟萃分析
Effect of prophylactic amiodarone on mortality
after acute mycardial infarction and in congestive
heart failure: meta-analysis of individual data from
6500 patients in randomised trials
ATMA 结论
对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率
室性心律失常
* 二级预防(Secondary Prevention)
已有威胁生命的室性心律失常史
* 一级预防(Primary Prevention)
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作
一级预防研究的主要对象
*无威胁生命快速室性心律失常发作史
*心肌梗塞后
*心力衰竭，EF↓↓
*频发室早伴晚电位阳性、HRV↓
*电生理诱发 +
一级预防以药物为主，ICD？
胺碘酮适宜于一级预防
*广泛的电生理作用
*有效的抗心律失常作用
*良好的血液动力学作用
*较低的致心律失常作用
胺碘酮治疗心房颤动/扑动
房颤或房扑
* 发病率随年龄增大而升高，占各种心律失常住院的34%
* 分类--过去：阵发性AF和慢性AF--最新分类：
阵发性AF：无明显器质性心脏病，AF自动转复
持续性AF：药物可转复并维持窦性心律
永久性AF：AF固定持续，常有严重器质性心脏病，抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝
* 对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复
房颤或房扑
* 胺碘酮作用过程:--直接转复为窦性--不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善 ( 尤其转复过程中AFL 1:1 )--降低电击心房除颤阈值(不同于I类)--有利于电击复律后窦律的维持
房颤或房扑
研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性
研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心
研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的
- 慢性房颤或房扑：53例
- 阵发性房颤或房扑：57例
- 平均年龄：60±13岁
研究方法：-胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克/天 7-14天
-胺碘酮口服维持量：268±100毫克/天
随访时间：36±38月
结果
* 1年、3年和5年维持窦律分别为87%、70%和 55%
结果
* 对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95 %、90%和 82%
* 对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为80%、57%和 43%
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立
对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较
其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进
行证实
研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心
研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究
研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一
次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计
划进行长期的抗心律失常治疗的患者
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
* 治疗方案：
随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组：- 胺碘酮组
- 传统治疗组：索他洛尔，心律平
* 研究方法：- 胺碘酮口服负荷量后：200 毫克/天
- 索他洛尔：平均239毫克/天
- 心律平：平均544毫克/天
* 随访时间：1-2 年
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果：
* 一年内维持正常窦性心律：
胺碘酮： 69%传统治疗：39% (P<0.001)
* 平均AF复发时间：
胺碘酮组：340天传统治疗组： 201天(P<0.05)
* 中断治疗率：
胺碘酮组： 34%传统治疗组：46% (P =0.01)
因不良反应中断治疗：胺碘酮组：18% 传统治疗组：11%(NS)
因疗效差中断治疗：胺碘酮组：8% 传统治疗组：28%(P < 0.001)
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果
(CTAF) 结果
有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验
* 1994年杨艳敏等
81例慢性房颤，用药后9例转复，余72例电转复。平均随访14.5月。维持窦性心律半年71.6%，1年63.0%
* 2001年任自文等
68例非瓣膜病性房颤(阵发房颤56例,持续房颤12例)。随访平均3.8年。显效(阵发发作消失，持续转复)72.1%， 有效(阵发发作减少60%，持续转为阵发)14.7%
* 2001年刘坤申等
108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1个月，半年，1年和2年分别为98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁为65.0%，20.0%，0，0
可达龙静脉注射液
电生理特性(1)
* 频率依赖性的钠通道阻滞作用
* 非竞争性的? 肾上腺素能抑制作用
* 钾通道阻滞作用
* 钙通道阻滞作用
静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚
血液动力学作用
* 降低外周阻力，血管舒张作用
* 负性肌力作用：
占主要地位的电生理特性(β抑制及钙通道抑制)
溶剂自身的特性 (Tween 80 or polysorbate)
与给药剂量及速度有关
适应症:
* 反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效
* 严重的室上性心律失常，如其他药物无效的快速房颤、房扑
* 伴预激综合征伴房颤、房扑
* 快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而复发者
可达龙静脉注射液，用于需要快速反应
或口服不允许的情况下
用法和用量
* 负荷量：
-3～5mg/kg静注，注射时间>5分钟
-以后根据需要，每10～15分钟可重复静注1.5～3mg/kg
* 维持量：
-1.0～1.5mg/分静点，6～12小时，以后逐渐减量
-静脉用药同时可开始口服
-静脉用药最好不要超过3～4天
注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，要因人而异
* 要在严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，最好用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应
注意事项
* 每日记录静脉、口服和总药量
-一般第一天静脉用量1000～1500mg
-个别病人可超过2000mg
-剂量过小，疗效要受到影响
-第一天以后剂量要逐渐减少......（后略) ......
抗心律失常药
胺碘酮的临床应用
基础理论
基础理论
* 心律失常的电生理机制--自律性异常：
窦房结自律性的改变或异位性激动
触发活动(早期后除极和延迟后除极)--传导异常：
传导障碍或阻滞
折返现象
* 心律失常的病因--心肌缺氧--自主平衡系统的改变--电解质紊乱--药物--代谢物的影响--心脏疾病
I类药物：抑制快通道钠离子内流
Ia类：延长动作电位时程，如奎尼丁
Ib类：缩短动作电位时程，如利多卡因
Ic类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮
II类药物：β肾上腺受体阻滞剂，如心得安
III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮
IV类药物： 阻滞钙离子通道，如维拉帕米
盐 酸 胺 碘 酮
多因素作用的广谱抗心律失常药物
* 多因素作用--III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程--钠通道阻滞(轻度)--钙通道阻滞(轻度)--非竞争性抑制?、?肾上腺素能受体
* 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
心电图改变
* RR间期延长
* PR间期延长
* QT间期延长
* QRS波通常不增宽
* 可出现独特的分裂双峰T波
首选适应症
* 在下列适应征中首选可达龙：
* 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
* 心肌梗塞后心律失常
* 心律失常伴心功能不全
* 房颤、房扑的转律和窦律的维持
可达龙的特点
* 多因素作用，广谱
* 负性肌力作用轻或无，维持心输出量
* 舒张外周及冠状血管
* 强有力的抗纤颤作用
* 减慢房室结的传导
* 不产生室内传导障碍
* 延长QT间期，但QT离散度小
* 小剂量即有效，相对生物利用度高
可达龙的益处
* 抑制心律失常，降低死亡率
* 不影响心功能，适用于心功能不全者
* 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病
* 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效
* 有效控制房颤房扑心室率
* 不产生束支传导阻滞
* 致心律失常作用极小
* 理想的危险与效益比率
可达龙的弱势
* 心外脏器的毒副作用
* 负荷期和半衰期长，并且因人而异
* 使用方法较复杂
副作用
胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤
威胁生命的室速或室颤
* 口服可预防发作，降低死亡率
* 静脉可终止发作。有报道终止率71%，33%在2小
时内有效
* 即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性
* 适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者
威胁生命的室速或室颤
研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存
活者的疗效
研究对象：室颤复发的高危人群
研究方法：228例随机分成二组：-胺碘酮组：113
-常规治疗：115例
随访时间：6年
研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥
CASCADE研究
结果
? 以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点
CASCADE研究
结 果
? 以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点
潜在恶性心律失常
心肌梗塞后心律失常
* 研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全
* 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪
* 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加
心肌梗塞后心律失常
* 研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险
* 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究
* 研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者
?a室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次
-胺碘酮组606 名
-安慰剂组596名
* 研究方法：-胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周
-胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月，200毫克/天，每周5-7天 16个月
* 随访时间：2年
CAMIAT 研究
结果
* 胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%
心肌梗塞后心律失常
* 研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响
* 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究
* 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40%的患者随机分成二组：
-胺碘酮组：743名
-安慰剂组：743名
* 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周
胺碘酮维持量：200毫克/天
* 随访时间：2年
EMIAT 研究
结果
* 胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35%
胺碘酮与充血性心力衰竭
心力衰竭后心律失常
* 负性肌力作用轻或无--负性肌力作用被抵销
降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量--延长平台期，钙内流时程延长
* 致心律失常作用小--QT离散度小
与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相)--抑制早期后除极
可达龙阻滞钙通道
ATMA 胺碘酮研究荟萃分析
Effect of prophylactic amiodarone on mortality
after acute mycardial infarction and in congestive
heart failure: meta-analysis of individual data from
6500 patients in randomised trials
ATMA 结论
对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率
室性心律失常
* 二级预防(Secondary Prevention)
已有威胁生命的室性心律失常史
* 一级预防(Primary Prevention)
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作
一级预防研究的主要对象
*无威胁生命快速室性心律失常发作史
*心肌梗塞后
*心力衰竭，EF↓↓
*频发室早伴晚电位阳性、HRV↓
*电生理诱发 +
一级预防以药物为主，ICD？
胺碘酮适宜于一级预防
*广泛的电生理作用
*有效的抗心律失常作用
*良好的血液动力学作用
*较低的致心律失常作用
胺碘酮治疗心房颤动/扑动
房颤或房扑
* 发病率随年龄增大而升高，占各种心律失常住院的34%
* 分类--过去：阵发性AF和慢性AF--最新分类：
阵发性AF：无明显器质性心脏病，AF自动转复
持续性AF：药物可转复并维持窦性心律
永久性AF：AF固定持续，常有严重器质性心脏病，抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝
* 对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复
房颤或房扑
* 胺碘酮作用过程:--直接转复为窦性--不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善 ( 尤其转复过程中AFL 1:1 )--降低电击心房除颤阈值(不同于I类)--有利于电击复律后窦律的维持
房颤或房扑
研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性
研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心
研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的
- 慢性房颤或房扑：53例
- 阵发性房颤或房扑：57例
- 平均年龄：60±13岁
研究方法：-胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克/天 7-14天
-胺碘酮口服维持量：268±100毫克/天
随访时间：36±38月
结果
* 1年、3年和5年维持窦律分别为87%、70%和 55%
结果
* 对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95 %、90%和 82%
* 对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为80%、57%和 43%
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立
对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较
其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进
行证实
研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心
研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究
研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一
次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计
划进行长期的抗心律失常治疗的患者
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
* 治疗方案：
随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组：- 胺碘酮组
- 传统治疗组：索他洛尔，心律平
* 研究方法：- 胺碘酮口服负荷量后：200 毫克/天
- 索他洛尔：平均239毫克/天
- 心律平：平均544毫克/天
* 随访时间：1-2 年
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果：
* 一年内维持正常窦性心律：
胺碘酮： 69%传统治疗：39% (P<0.001)
* 平均AF复发时间：
胺碘酮组：340天传统治疗组： 201天(P<0.05)
* 中断治疗率：
胺碘酮组： 34%传统治疗组：46% (P =0.01)
因不良反应中断治疗：胺碘酮组：18% 传统治疗组：11%(NS)
因疗效差中断治疗：胺碘酮组：8% 传统治疗组：28%(P < 0.001)
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果
胺碘酮预防房颤复发(CTAF)
结果
(CTAF) 结果
有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验
* 1994年杨艳敏等
81例慢性房颤，用药后9例转复，余72例电转复。平均随访14.5月。维持窦性心律半年71.6%，1年63.0%
* 2001年任自文等
68例非瓣膜病性房颤(阵发房颤56例,持续房颤12例)。随访平均3.8年。显效(阵发发作消失，持续转复)72.1%， 有效(阵发发作减少60%，持续转为阵发)14.7%
* 2001年刘坤申等
108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1个月，半年，1年和2年分别为98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁为65.0%，20.0%，0，0
可达龙静脉注射液
电生理特性(1)
* 频率依赖性的钠通道阻滞作用
* 非竞争性的? 肾上腺素能抑制作用
* 钾通道阻滞作用
* 钙通道阻滞作用
静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚
血液动力学作用
* 降低外周阻力，血管舒张作用
* 负性肌力作用：
占主要地位的电生理特性(β抑制及钙通道抑制)
溶剂自身的特性 (Tween 80 or polysorbate)
与给药剂量及速度有关
适应症:
* 反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效
* 严重的室上性心律失常，如其他药物无效的快速房颤、房扑
* 伴预激综合征伴房颤、房扑
* 快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而复发者
可达龙静脉注射液，用于需要快速反应
或口服不允许的情况下
用法和用量
* 负荷量：
-3～5mg/kg静注，注射时间>5分钟
-以后根据需要，每10～15分钟可重复静注1.5～3mg/kg
* 维持量：
-1.0～1.5mg/分静点，6～12小时，以后逐渐减量
-静脉用药同时可开始口服
-静脉用药最好不要超过3～4天
注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，要因人而异
* 要在严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，最好用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应
注意事项
* 每日记录静脉、口服和总药量
-一般第一天静脉用量1000～1500mg
-个别病人可超过2000mg
-剂量过小，疗效要受到影响
-第一天以后剂量要逐渐减少......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
相关资料2：