多器官功能障碍综合征(MODS)诊断与治疗.ppt
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参见附件(413kb)。
MODS诊断与治疗
? 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和它的前驱表现-全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或脓毒症(sepsis)已经成为目前危重病医学所面临的最大挑战。据报告，在非心脏科的ICU，死亡病例约50%合并有脓毒症(sepsis)或MODS。在创伤外科领域，脓毒症(sepsis)和MODS已经成为继急性颅脑损伤和难以控制的大出血之后，导致病人死亡的第三位主因。为了解决这个难题，医学界已经进行了30余年的努力，目前，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30%~50%，而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官，病死率增加20%。 因此，对脓毒症(sepsis)和MODS问题的讨论和研究,积极防治MODS，逆转衰竭器官的功能，还要继续成为危重病医学的热点。
MODS病死率与器官损伤数目正相关
? 美国2005年统计：SICU
? 每名MODS患者平均花费：15万美元
? 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。
? 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS的定义：MODS是严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能不全以致衰竭的临床综合征。
? MODS概念大约形成于20世纪70年代初期。1973年，Tilney报告了这样一组病例：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭。该组病例死亡率高达90%。Tilney称此为"序贯性系统衰竭"(sequential system failure)。
? 1977年Eiseman将其作为一个新的综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。1977年Eiseman等首先命名为多器官衰竭(MOF),1980年Fry等命名为多系统器官功能衰竭(MSOF)，并初步提出有关MOF的概念及诊断标准，此后，这个综合征曾被冠以许多名称，但MOF或多器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)被普遍接受和使用，直到1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识。在SIRS、MODS阶段如果未予积极有效治疗，其进一步发展则出现多器官功能衰竭，SIRS、MODS阶段是可逆的，而MOF阶段则病程不可逆。死亡率为80%～100%。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? 自MOF的概念提出以来，MODS的发生率呈不断增长的趋势，这种情况与以下因素有关：
? 1、得益于各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间得以延长，因此有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。
? 2、日趋增加的侵入性操作增加了病人感染的危险。
? 3、抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。
? 4、老年病人增加，这类病人的器官储备和代偿功能均较差。
? 5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和化疗，其免疫功能低下。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS可分为原发性与继发性：
? 1、原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官。
? 2、继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个器官的功能障碍，此为经典的MODS。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点：
? 1、MODS发病前器官功能大多良好，经历严重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS。
? 2、MODS不是原发因素直接作用的器官。
? 3、从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
? 4、MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等。
? 5、MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程。
?
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS应与下列情况相区别：
1、直接损伤多个脏器的复合伤,2、传统综合征,如:心脑综合征、肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病。
3、临终状态发生多个脏器功能衰竭。
MODS的病因及发病机制
? 1、组织损伤：严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
2、感染：为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
3、休克：尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
4、心脏、呼吸骤停后：造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起再灌注损伤，同样可诱发MODS。
5、诊疗失误：在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的病因及发病机制
? MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素如下：
? 近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
MODS的病因及发病机制
? 尽管对MODS经过30多年的研究和探索，但其发病机制尚未完全明了。目前提出的有：二次打击理论、三阶段学说、微循环障碍、缺血再灌注损伤、胃肠道损伤、基因诱导假说、损伤靶细胞正常炎症应答反应的失调学说。
MODS的病因及发病机制
? 1、二次打击理论(biphasic strike) ：原发损伤以及相继的感染和坏死组织等所致的二次打击，导致的失控的炎症反应可能是MODS形成的根本原因。该假说由Schlag提出，它把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击 ......
MODS诊断与治疗
? 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和它的前驱表现-全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或脓毒症(sepsis)已经成为目前危重病医学所面临的最大挑战。据报告，在非心脏科的ICU，死亡病例约50%合并有脓毒症(sepsis)或MODS。在创伤外科领域，脓毒症(sepsis)和MODS已经成为继急性颅脑损伤和难以控制的大出血之后，导致病人死亡的第三位主因。为了解决这个难题，医学界已经进行了30余年的努力，目前，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30%~50%，而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官，病死率增加20%。 因此，对脓毒症(sepsis)和MODS问题的讨论和研究,积极防治MODS，逆转衰竭器官的功能，还要继续成为危重病医学的热点。
MODS病死率与器官损伤数目正相关
? 美国2005年统计：SICU
? 每名MODS患者平均花费：15万美元
? 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。
? 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS的定义：MODS是严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能不全以致衰竭的临床综合征。
? MODS概念大约形成于20世纪70年代初期。1973年，Tilney报告了这样一组病例：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭。该组病例死亡率高达90%。Tilney称此为"序贯性系统衰竭"(sequential system failure)。
? 1977年Eiseman将其作为一个新的综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。1977年Eiseman等首先命名为多器官衰竭(MOF),1980年Fry等命名为多系统器官功能衰竭(MSOF)，并初步提出有关MOF的概念及诊断标准，此后，这个综合征曾被冠以许多名称，但MOF或多器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)被普遍接受和使用，直到1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识。在SIRS、MODS阶段如果未予积极有效治疗，其进一步发展则出现多器官功能衰竭，SIRS、MODS阶段是可逆的，而MOF阶段则病程不可逆。死亡率为80%～100%。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? 自MOF的概念提出以来，MODS的发生率呈不断增长的趋势，这种情况与以下因素有关：
? 1、得益于各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间得以延长，因此有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。
? 2、日趋增加的侵入性操作增加了病人感染的危险。
? 3、抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。
? 4、老年病人增加，这类病人的器官储备和代偿功能均较差。
? 5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和化疗，其免疫功能低下。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS可分为原发性与继发性：
? 1、原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官。
? 2、继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个器官的功能障碍，此为经典的MODS。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点：
? 1、MODS发病前器官功能大多良好，经历严重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS。
? 2、MODS不是原发因素直接作用的器官。
? 3、从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
? 4、MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等。
? 5、MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程。
?
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS应与下列情况相区别：
1、直接损伤多个脏器的复合伤,2、传统综合征,如:心脑综合征、肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病。
3、临终状态发生多个脏器功能衰竭。
MODS的病因及发病机制
? 1、组织损伤：严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
2、感染：为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
3、休克：尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
4、心脏、呼吸骤停后：造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起再灌注损伤，同样可诱发MODS。
5、诊疗失误：在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的病因及发病机制
? MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素如下：
? 近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
MODS的病因及发病机制
? 尽管对MODS经过30多年的研究和探索，但其发病机制尚未完全明了。目前提出的有：二次打击理论、三阶段学说、微循环障碍、缺血再灌注损伤、胃肠道损伤、基因诱导假说、损伤靶细胞正常炎症应答反应的失调学说。
MODS的病因及发病机制
? 1、二次打击理论(biphasic strike) ：原发损伤以及相继的感染和坏死组织等所致的二次打击，导致的失控的炎症反应可能是MODS形成的根本原因。该假说由Schlag提出，它把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击 ......
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