多器官功能障碍综合征(MODS)诊断与治疗.ppt
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MODS诊断与治疗
? 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和它的前驱表现-全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或脓毒症(sepsis)已经成为目前危重病医学所面临的最大挑战。据报告，在非心脏科的ICU，死亡病例约50%合并有脓毒症(sepsis)或MODS。在创伤外科领域，脓毒症(sepsis)和MODS已经成为继急性颅脑损伤和难以控制的大出血之后，导致病人死亡的第三位主因。为了解决这个难题，医学界已经进行了30余年的努力，目前，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30%~50%，而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官，病死率增加20%。 因此，对脓毒症(sepsis)和MODS问题的讨论和研究,积极防治MODS，逆转衰竭器官的功能，还要继续成为危重病医学的热点。
MODS病死率与器官损伤数目正相关
? 美国2005年统计：SICU
? 每名MODS患者平均花费：15万美元
? 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。
? 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS的定义：MODS是严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能不全以致衰竭的临床综合征。
? MODS概念大约形成于20世纪70年代初期。1973年，Tilney报告了这样一组病例：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭。该组病例死亡率高达90%。Tilney称此为"序贯性系统衰竭"(sequential system failure)。
? 1977年Eiseman将其作为一个新的综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。1977年Eiseman等首先命名为多器官衰竭(MOF),1980年Fry等命名为多系统器官功能衰竭(MSOF)，并初步提出有关MOF的概念及诊断标准，此后，这个综合征曾被冠以许多名称，但MOF或多器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)被普遍接受和使用，直到1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识。在SIRS、MODS阶段如果未予积极有效治疗，其进一步发展则出现多器官功能衰竭，SIRS、MODS阶段是可逆的，而MOF阶段则病程不可逆。死亡率为80%～100%。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? 自MOF的概念提出以来，MODS的发生率呈不断增长的趋势，这种情况与以下因素有关：
? 1、得益于各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间得以延长，因此有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。
? 2、日趋增加的侵入性操作增加了病人感染的危险。
? 3、抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。
? 4、老年病人增加，这类病人的器官储备和代偿功能均较差。
? 5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和化疗，其免疫功能低下。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS可分为原发性与继发性：
? 1、原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官。
? 2、继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个器官的功能障碍，此为经典的MODS。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点：
? 1、MODS发病前器官功能大多良好，经历严重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS。
? 2、MODS不是原发因素直接作用的器官。
? 3、从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
? 4、MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等。
? 5、MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程。
?
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS应与下列情况相区别：
1、直接损伤多个脏器的复合伤,2、传统综合征,如:心脑综合征、肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病。
3、临终状态发生多个脏器功能衰竭。
MODS的病因及发病机制
? 1、组织损伤：严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
2、感染：为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
3、休克：尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
4、心脏、呼吸骤停后：造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起再灌注损伤，同样可诱发MODS。
5、诊疗失误：在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的病因及发病机制
? MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素如下：
? 近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
MODS的病因及发病机制
? 尽管对MODS经过30多年的研究和探索，但其发病机制尚未完全明了。目前提出的有：二次打击理论、三阶段学说、微循环障碍、缺血再灌注损伤、胃肠道损伤、基因诱导假说、损伤靶细胞正常炎症应答反应的失调学说。
MODS的病因及发病机制
? 1、二次打击理论(biphasic strike) ：原发损伤以及相继的感染和坏死组织等所致的二次打击，导致的失控的炎症反应可能是MODS形成的根本原因。该假说由Schlag提出，它把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击。此阶段可以造成器官损害，但不严重，称为"早期器官功能障碍"(early organ dysfunction)。炎症细胞被动员了起来，处于一种"预发状态"(pre-primed)。此后，如果病情平衡，则炎症反应逐渐消退，损伤的组织得以修复。但如果病情继续进展或再次出现病损侵袭，便构成第二次打击。此阶段突出的特点是使已处于"预发状态"的炎细胞超量地释放细胞和体液介质使炎症反应放大，从而形成"瀑布样反应"(或称"级联反应"，cascade)。所参与的系统也不只限于免疫系统，内皮系统、凝血系统等均被累及。这种失控的炎症反应不断发展，直至导致组织细胞损伤和器官功能障碍，并被称为"后期器官功能障碍"(late organ dysfunction)。
MODS的病因及发病机制
? 2、三阶段学说
? (1)局限性炎症反应：感染和损伤导致炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞在感染或损伤部位聚集，促进病原体的清除和组织的修复，对机体起保护作用 。
? (2)有限全身炎症反应：炎症因子进入血循环，使单核-巨噬细胞和血小板聚集、活化，导致炎症介质释放，诱发SIRS。另一方面，内源性抗炎介质如：前列腺素E2(prostaglandinE2 PGE2)、白介素-4(interleukin-4 IL-4)、IL-10释放，抗炎性内分泌激素如糖皮质激素和儿茶酚胺释放也随之增加，导致代偿性抗炎症反应综合征(CARS)，如果SIRS和CARS处于平衡状态，则能保持机体的内环境相对稳定。
?(3) SIRS/CARS失衡：大量炎症介质进入血循环，使炎症细胞高度活化，进一步引起炎症介质的瀑布样释放，而机体的抗炎机制不足与对抗起作用，终于出现SIRS；内源性抗炎介质过度释放，导致出现CARS。SIRS或CARS失衡的结果是全身炎症反应的失控，引起全身组织器官的损害，出现MODS 。
MODS的病因及发病机制
? 3、微循环障碍：微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。见图一1。
MODS的病因及发病机制
? 4、缺血再灌注损伤：当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生"再灌注缺血"，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基，此外"再灌注"时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物(见图一2)。继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。
MODS的病因及发病机制
? 5、肠道细菌、毒素移位：临床上近半数尸检中约1/3生前诊断为MODS 的患者并无明确的感染灶发现,但病损后24h 内却可检测到内毒素血症,因此有人提出,在MOF 的发生中肠是"中心器官", "始动器官"。正常情况下,肠黏膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环,但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时,肠内细菌和内毒素可从肠内逸出,进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结,继而进入门静脉系统,肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环,并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎性介质,加重全身性炎性反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位,它标志着肠屏障功能损害,为炎性反应提供了丰富和不竭的刺激物质,已被认为是某些介质释放的源泉,是创伤性MOF 的主要机制之一。在全身性潜能低下、免疫抑制、感染和创伤等应激情况下,细菌移位可转化成肠源性感染,可直接导致MOF 的发生。
MODS的病因及发病机制
? 6、基因诱导假说：缺血一再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡(Apoptosis)是由细胞内所固有程序所执行的细胞"自杀"过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1h开始表达，6h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血一再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成"他杀"而死，亦有细胞内部基因调控"自杀"而亡。
MODS的病理特点
? 在病理学上MODS唯一的改变是受累器官急性炎症变化，如肿胀，炎症细胞浸润和湿重增加，一旦恢复，临床上可不留任何后遗症。但临床经过凶险，死亡率高。病理改变和临床表现不符。
MODS的临床表现
? 1、原发病的表现：如创伤、休克、感染等。
? 2、持续高代谢和异常的耗能途径：表现为氧耗量增加，氧供和氧耗呈病理性依赖关系，基础代谢率增高，通气量增加。糖和脂肪的利用受到限制，尤其糖利用的限制更加明显。机体通过大量分解蛋白质来获取能量。对外源性能源物质利用差，自身消耗难以抑制，补充外源性营养物质不能有效地阻止自身消耗，有人称之为自噬代谢，其代谢特点在临床上体现为体温升高，通气量增加，高耗氧，高血糖，高乳酸血症，低蛋白血症，血浆芳香族氨基酸和支链氨基酸的比例失调，负氮平衡等。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白营养不良将严重损害器官和酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。导致高代谢的原因除了归咎于应激状态下机体大量释放所谓的"分解性激素"，如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素外，据信主要与炎性介质的生物学作用有关。
MODS的临床表现
? 3、高动力性循环：几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出"高排低阻"的高动力型的循环状态，心输出量常达10L/min以上，外周阻力可低至500dyn·s/cm-5甚至更低。虽然心排出量增加，但心功能受到损害，其中低阻是原发性的，高排是继发性的。也有少数呈低动力型循环，低排高阻，常因泵衰竭所致。高动力型循环的形成机制目前多数学者认为：(1)NO等炎性介质强烈的扩血管作用和外周血管对缩血管物质反应性降低，导致了外周血管床阻力下降。故"低阻"是原发的，"高排"是继发的。(2)机体存在氧供和氧需的不匹配。
MODS的临床表现
? 4、组织细胞缺氧：高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是"氧供依赖"和高乳酸性酸中毒。但由于外周存在分流、线粒体损害、组织水肿等削弱细胞摄取氧因素，虽然组织缺氧，但SVO2却可以高于正常。如果SVO2持续升高，VO2持续下降，提示外周氧利用已近衰竭，是为预后不良乃至濒临死亡的征兆。
MODS的临床表现
? 5、全身炎症反应(SIRS)：
? 临床特征：
? ?体温>38℃或<36℃(肛温)
? ?心率>90次/min
? ?呼吸频率>20次/min或过度通气PaCO2<4.3kPa(32mmHg)......（后略) ......
MODS诊断与治疗
? 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和它的前驱表现-全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或脓毒症(sepsis)已经成为目前危重病医学所面临的最大挑战。据报告，在非心脏科的ICU，死亡病例约50%合并有脓毒症(sepsis)或MODS。在创伤外科领域，脓毒症(sepsis)和MODS已经成为继急性颅脑损伤和难以控制的大出血之后，导致病人死亡的第三位主因。为了解决这个难题，医学界已经进行了30余年的努力，目前，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30%~50%，而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官，病死率增加20%。 因此，对脓毒症(sepsis)和MODS问题的讨论和研究,积极防治MODS，逆转衰竭器官的功能，还要继续成为危重病医学的热点。
MODS病死率与器官损伤数目正相关
? 美国2005年统计：SICU
? 每名MODS患者平均花费：15万美元
? 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。
? 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS的定义：MODS是严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能不全以致衰竭的临床综合征。
? MODS概念大约形成于20世纪70年代初期。1973年，Tilney报告了这样一组病例：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭。该组病例死亡率高达90%。Tilney称此为"序贯性系统衰竭"(sequential system failure)。
? 1977年Eiseman将其作为一个新的综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。1977年Eiseman等首先命名为多器官衰竭(MOF),1980年Fry等命名为多系统器官功能衰竭(MSOF)，并初步提出有关MOF的概念及诊断标准，此后，这个综合征曾被冠以许多名称，但MOF或多器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)被普遍接受和使用，直到1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识。在SIRS、MODS阶段如果未予积极有效治疗，其进一步发展则出现多器官功能衰竭，SIRS、MODS阶段是可逆的，而MOF阶段则病程不可逆。死亡率为80%～100%。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? 自MOF的概念提出以来，MODS的发生率呈不断增长的趋势，这种情况与以下因素有关：
? 1、得益于各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间得以延长，因此有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。
? 2、日趋增加的侵入性操作增加了病人感染的危险。
? 3、抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。
? 4、老年病人增加，这类病人的器官储备和代偿功能均较差。
? 5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和化疗，其免疫功能低下。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS可分为原发性与继发性：
? 1、原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官。
? 2、继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个器官的功能障碍，此为经典的MODS。
MODS的概念及提出MODS问题的背景
? MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点：
? 1、MODS发病前器官功能大多良好，经历严重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS。
? 2、MODS不是原发因素直接作用的器官。
? 3、从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
? 4、MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等。
? 5、MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程。
?
MODS的概念及提出MODS问题的背景
MODS应与下列情况相区别：
1、直接损伤多个脏器的复合伤,2、传统综合征,如:心脑综合征、肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病。
3、临终状态发生多个脏器功能衰竭。
MODS的病因及发病机制
? 1、组织损伤：严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
2、感染：为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
3、休克：尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
4、心脏、呼吸骤停后：造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起再灌注损伤，同样可诱发MODS。
5、诊疗失误：在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的病因及发病机制
? MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素如下：
? 近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
MODS的病因及发病机制
? 尽管对MODS经过30多年的研究和探索，但其发病机制尚未完全明了。目前提出的有：二次打击理论、三阶段学说、微循环障碍、缺血再灌注损伤、胃肠道损伤、基因诱导假说、损伤靶细胞正常炎症应答反应的失调学说。
MODS的病因及发病机制
? 1、二次打击理论(biphasic strike) ：原发损伤以及相继的感染和坏死组织等所致的二次打击，导致的失控的炎症反应可能是MODS形成的根本原因。该假说由Schlag提出，它把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击。此阶段可以造成器官损害，但不严重，称为"早期器官功能障碍"(early organ dysfunction)。炎症细胞被动员了起来，处于一种"预发状态"(pre-primed)。此后，如果病情平衡，则炎症反应逐渐消退，损伤的组织得以修复。但如果病情继续进展或再次出现病损侵袭，便构成第二次打击。此阶段突出的特点是使已处于"预发状态"的炎细胞超量地释放细胞和体液介质使炎症反应放大，从而形成"瀑布样反应"(或称"级联反应"，cascade)。所参与的系统也不只限于免疫系统，内皮系统、凝血系统等均被累及。这种失控的炎症反应不断发展，直至导致组织细胞损伤和器官功能障碍，并被称为"后期器官功能障碍"(late organ dysfunction)。
MODS的病因及发病机制
? 2、三阶段学说
? (1)局限性炎症反应：感染和损伤导致炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞在感染或损伤部位聚集，促进病原体的清除和组织的修复，对机体起保护作用 。
? (2)有限全身炎症反应：炎症因子进入血循环，使单核-巨噬细胞和血小板聚集、活化，导致炎症介质释放，诱发SIRS。另一方面，内源性抗炎介质如：前列腺素E2(prostaglandinE2 PGE2)、白介素-4(interleukin-4 IL-4)、IL-10释放，抗炎性内分泌激素如糖皮质激素和儿茶酚胺释放也随之增加，导致代偿性抗炎症反应综合征(CARS)，如果SIRS和CARS处于平衡状态，则能保持机体的内环境相对稳定。
?(3) SIRS/CARS失衡：大量炎症介质进入血循环，使炎症细胞高度活化，进一步引起炎症介质的瀑布样释放，而机体的抗炎机制不足与对抗起作用，终于出现SIRS；内源性抗炎介质过度释放，导致出现CARS。SIRS或CARS失衡的结果是全身炎症反应的失控，引起全身组织器官的损害，出现MODS 。
MODS的病因及发病机制
? 3、微循环障碍：微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。见图一1。
MODS的病因及发病机制
? 4、缺血再灌注损伤：当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生"再灌注缺血"，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基，此外"再灌注"时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物(见图一2)。继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。
MODS的病因及发病机制
? 5、肠道细菌、毒素移位：临床上近半数尸检中约1/3生前诊断为MODS 的患者并无明确的感染灶发现,但病损后24h 内却可检测到内毒素血症,因此有人提出,在MOF 的发生中肠是"中心器官", "始动器官"。正常情况下,肠黏膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环,但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时,肠内细菌和内毒素可从肠内逸出,进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结,继而进入门静脉系统,肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环,并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎性介质,加重全身性炎性反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位,它标志着肠屏障功能损害,为炎性反应提供了丰富和不竭的刺激物质,已被认为是某些介质释放的源泉,是创伤性MOF 的主要机制之一。在全身性潜能低下、免疫抑制、感染和创伤等应激情况下,细菌移位可转化成肠源性感染,可直接导致MOF 的发生。
MODS的病因及发病机制
? 6、基因诱导假说：缺血一再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡(Apoptosis)是由细胞内所固有程序所执行的细胞"自杀"过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1h开始表达，6h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血一再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成"他杀"而死，亦有细胞内部基因调控"自杀"而亡。
MODS的病理特点
? 在病理学上MODS唯一的改变是受累器官急性炎症变化，如肿胀，炎症细胞浸润和湿重增加，一旦恢复，临床上可不留任何后遗症。但临床经过凶险，死亡率高。病理改变和临床表现不符。
MODS的临床表现
? 1、原发病的表现：如创伤、休克、感染等。
? 2、持续高代谢和异常的耗能途径：表现为氧耗量增加，氧供和氧耗呈病理性依赖关系，基础代谢率增高，通气量增加。糖和脂肪的利用受到限制，尤其糖利用的限制更加明显。机体通过大量分解蛋白质来获取能量。对外源性能源物质利用差，自身消耗难以抑制，补充外源性营养物质不能有效地阻止自身消耗，有人称之为自噬代谢，其代谢特点在临床上体现为体温升高，通气量增加，高耗氧，高血糖，高乳酸血症，低蛋白血症，血浆芳香族氨基酸和支链氨基酸的比例失调，负氮平衡等。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白营养不良将严重损害器官和酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。导致高代谢的原因除了归咎于应激状态下机体大量释放所谓的"分解性激素"，如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素外，据信主要与炎性介质的生物学作用有关。
MODS的临床表现
? 3、高动力性循环：几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出"高排低阻"的高动力型的循环状态，心输出量常达10L/min以上，外周阻力可低至500dyn·s/cm-5甚至更低。虽然心排出量增加，但心功能受到损害，其中低阻是原发性的，高排是继发性的。也有少数呈低动力型循环，低排高阻，常因泵衰竭所致。高动力型循环的形成机制目前多数学者认为：(1)NO等炎性介质强烈的扩血管作用和外周血管对缩血管物质反应性降低，导致了外周血管床阻力下降。故"低阻"是原发的，"高排"是继发的。(2)机体存在氧供和氧需的不匹配。
MODS的临床表现
? 4、组织细胞缺氧：高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是"氧供依赖"和高乳酸性酸中毒。但由于外周存在分流、线粒体损害、组织水肿等削弱细胞摄取氧因素，虽然组织缺氧，但SVO2却可以高于正常。如果SVO2持续升高，VO2持续下降，提示外周氧利用已近衰竭，是为预后不良乃至濒临死亡的征兆。
MODS的临床表现
? 5、全身炎症反应(SIRS)：
? 临床特征：
? ?体温>38℃或<36℃(肛温)
? ?心率>90次/min
? ?呼吸频率>20次/min或过度通气PaCO2<4.3kPa(32mmHg)......（后略) ......
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