门脉高压的理论基础及药物治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(200kb)。
门脉高压的理论基础
及药物治疗
山西医科大学第一医院消化科 霍丽娟
门静脉及血流的生理学
* 正常肝脏血流为1500ml/min，其中2/3血供来自门静脉。另外1/3血供来自肝动脉，提供30%~60%氧供从而使肝脏完成三大代谢。
* 正常的门静脉压6~10mmHg(0.8~1.3kpa) ，当门静脉压超过10~12mmHg(1.3kpa~1.6kpa)时，称为门脉高压。
* 肝窦压力0~2 mmHg(0~0.27kpa)，当肝窦压力升高达7~ 10mmHg(0.93~1.33kpa) ，大量液体包括蛋白质可流到狄氏间隙。因此维持较低的肝窦压是十分重要的。
* 肝内循环的两个特点：
(1)血流阻力低，肝内窦前和窦后阻力比例是49：1，也就是说，从肝窦流出时基本上没有阻力,(骨骼肌毛细血管前、后阻力比为4：1)
(2)肝动脉和门静脉血流之间的关系：
门静脉或肝窦血流压力降低会反射性地引起肝动脉血流增加；反之亦然。然而肝动脉血流变化不引起门静脉血流的改变。门静脉血流的改变，是受内脏血流动力学控制的，内脏血流的变化对门静脉压力有明显的影响。
* 门静脉的压力(PVP)与门静脉的血流量(Q)和门脉阻力(R)成正比，即PVP=QR。
而根据Posell,定律 R=血液黏度(μ)×血管长度(L)/血管半径四次方(r4)
R=8μl/r4
* 门脉血流的变化可引起肝动脉的自我调节，而门静脉血流不存在自我调节，正常情况下，门静脉的血流流速是由肠道静脉血流来决定的。
扩张肝动脉的物质： 肠道肽激素和神经递质：
腺苷、胃泌素、胰泌素、缩胆囊肽(CCK)\肠血管活性肽(VIP)、P物质、降钙素基因相关肽和胰高糖素，都可以通过扩张肝动脉而影响入肝血流，但对门静脉血流没有影响。
* 门静脉上的受体以及调节门静脉的
物质。
受体包括：α-肾上腺素能、组胺H-1、前列腺素和血清素受体。
该受体兴奋可引起门静脉收缩，可增加门静脉阻力，降低门脉血流。缓激肽、胆盐/胆酸可引起门静脉扩张，降低阻力，增加门静脉血流。
肝硬化门脉高压的发生机制
* 门静脉血流增加和高动力循环
肝硬化病人的特征是高心输出量和降低的动脉压。主要表现为内脏小动脉扩张，内脏血管床充血。此外体液因素在高动力循环发生中起重要作用。
引起肝硬化病人高动力循环的血管扩张因子主要有：胰高糖素、一氧化氮等。
* 阻力增高
(1)肝窦毛细血管化
(2)肝细胞肿胀
(3)肝硬化
门脉高压的药物治疗
用于降低门脉压力、预防和治疗胃食管静脉出血的药物可以分为以下几类：
1、缩血管药物
如垂体加压素、生长抑素及其类似物以及β- 受体阻滞剂，通过直接或间接引起内脏血管收缩，减少门脉及侧支血流，从而达到降低门脉压力的作用。
2、血管扩张剂
如有机硝酸盐类、Ca2+拮抗剂、α受体阻滞剂、5-羟色胺阻滞剂、血管转换酶抑制剂、以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
作用机制：
它们均通过扩张肝内和侧支血管，降低门脉阻力，或通过降低回心血量，刺激压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门脉侧枝血流，降低门脉压力。
3、降低循环血容量药物
如利尿剂螺内酯等。
* 由于以上单一药物降低门脉压力作用有限，且副作用较大，故应联合用药，才能起到预
防出血发生的作用。
控制急性出血的药物
1、血管加压素(vasopressin, VP) 国内常用垂体后叶素。有效剂量为0.4u/min(200u/500ml)，持续静脉点滴，出血停止12小时后药量可减半再继续滴注，历时3~5天，成功率为45%~90%。
注意：
①垂体后叶素所含血管加压素和催产素的比例为7：10
②禁忌症：冠心病、肺心病、高血压及孕妇。
③副作用：心律失常、心肌梗死、肠绞痛、肠坏死、流产。
2、特利加压素(triglycyllysinevasopressin,Tglvp,三甘氨酰赖氨酸加压素)为VP的衍生物，作用时间约为VP的10倍，降压效果显著，止血率为70%~84%，同时可增强食管下段括约肌张力，使曲张静脉血流下降而控制出血，是降低病死率有效的药物。
缺点：价格较高，临床少用。
3、生长抑素及其同类物(奥曲肽)
除了可以收缩内脏血管外还通过抑制胰高糖素、胃酸、VIP、p物质、降钙素基因相关肽的分泌，间接地起到降低门脉压力的作用，同时还可使下段食管收缩，减少侧枝血流。
* 生长抑素(somatostatin14肽-施他宁)1973年从动物下丘脑提取成功，为人工合成的生长抑素14肽，作用快，静注后30秒起作用，90秒达最大反应，半衰期1~3分钟。首剂250ug静脉推注后，3mg加入补液中以250ug/小时(720ml+3mg)连续静脉内滴注 。无特殊禁忌症，止血有效率60%~90%。
缺点：价格昂贵。
* 奥曲肽(8肽)半衰期较长(1-2小时)0.1mg静脉推注,以后0.2mg+NS500ml 24小时维持静点。止血成功率65%~90%，可作为一线用药。无特殊禁忌症。
预防第一次出血和再出血
用于预防第一次出血和再出血的药物应符合以下条件：
①有长效降门脉压作用，用药后可使肝静脉压力梯度(HVPG ) 下降大于基础水平的20% 或降到12mmHg(1.6kPa) 以下 ......
门脉高压的理论基础
及药物治疗
山西医科大学第一医院消化科 霍丽娟
门静脉及血流的生理学
* 正常肝脏血流为1500ml/min，其中2/3血供来自门静脉。另外1/3血供来自肝动脉，提供30%~60%氧供从而使肝脏完成三大代谢。
* 正常的门静脉压6~10mmHg(0.8~1.3kpa) ，当门静脉压超过10~12mmHg(1.3kpa~1.6kpa)时，称为门脉高压。
* 肝窦压力0~2 mmHg(0~0.27kpa)，当肝窦压力升高达7~ 10mmHg(0.93~1.33kpa) ，大量液体包括蛋白质可流到狄氏间隙。因此维持较低的肝窦压是十分重要的。
* 肝内循环的两个特点：
(1)血流阻力低，肝内窦前和窦后阻力比例是49：1，也就是说，从肝窦流出时基本上没有阻力,(骨骼肌毛细血管前、后阻力比为4：1)
(2)肝动脉和门静脉血流之间的关系：
门静脉或肝窦血流压力降低会反射性地引起肝动脉血流增加；反之亦然。然而肝动脉血流变化不引起门静脉血流的改变。门静脉血流的改变，是受内脏血流动力学控制的，内脏血流的变化对门静脉压力有明显的影响。
* 门静脉的压力(PVP)与门静脉的血流量(Q)和门脉阻力(R)成正比，即PVP=QR。
而根据Posell,定律 R=血液黏度(μ)×血管长度(L)/血管半径四次方(r4)
R=8μl/r4
* 门脉血流的变化可引起肝动脉的自我调节，而门静脉血流不存在自我调节，正常情况下，门静脉的血流流速是由肠道静脉血流来决定的。
扩张肝动脉的物质： 肠道肽激素和神经递质：
腺苷、胃泌素、胰泌素、缩胆囊肽(CCK)\肠血管活性肽(VIP)、P物质、降钙素基因相关肽和胰高糖素，都可以通过扩张肝动脉而影响入肝血流，但对门静脉血流没有影响。
* 门静脉上的受体以及调节门静脉的
物质。
受体包括：α-肾上腺素能、组胺H-1、前列腺素和血清素受体。
该受体兴奋可引起门静脉收缩，可增加门静脉阻力，降低门脉血流。缓激肽、胆盐/胆酸可引起门静脉扩张，降低阻力，增加门静脉血流。
肝硬化门脉高压的发生机制
* 门静脉血流增加和高动力循环
肝硬化病人的特征是高心输出量和降低的动脉压。主要表现为内脏小动脉扩张，内脏血管床充血。此外体液因素在高动力循环发生中起重要作用。
引起肝硬化病人高动力循环的血管扩张因子主要有：胰高糖素、一氧化氮等。
* 阻力增高
(1)肝窦毛细血管化
(2)肝细胞肿胀
(3)肝硬化
门脉高压的药物治疗
用于降低门脉压力、预防和治疗胃食管静脉出血的药物可以分为以下几类：
1、缩血管药物
如垂体加压素、生长抑素及其类似物以及β- 受体阻滞剂，通过直接或间接引起内脏血管收缩，减少门脉及侧支血流，从而达到降低门脉压力的作用。
2、血管扩张剂
如有机硝酸盐类、Ca2+拮抗剂、α受体阻滞剂、5-羟色胺阻滞剂、血管转换酶抑制剂、以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
作用机制：
它们均通过扩张肝内和侧支血管，降低门脉阻力，或通过降低回心血量，刺激压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门脉侧枝血流，降低门脉压力。
3、降低循环血容量药物
如利尿剂螺内酯等。
* 由于以上单一药物降低门脉压力作用有限，且副作用较大，故应联合用药，才能起到预
防出血发生的作用。
控制急性出血的药物
1、血管加压素(vasopressin, VP) 国内常用垂体后叶素。有效剂量为0.4u/min(200u/500ml)，持续静脉点滴，出血停止12小时后药量可减半再继续滴注，历时3~5天，成功率为45%~90%。
注意：
①垂体后叶素所含血管加压素和催产素的比例为7：10
②禁忌症：冠心病、肺心病、高血压及孕妇。
③副作用：心律失常、心肌梗死、肠绞痛、肠坏死、流产。
2、特利加压素(triglycyllysinevasopressin,Tglvp,三甘氨酰赖氨酸加压素)为VP的衍生物，作用时间约为VP的10倍，降压效果显著，止血率为70%~84%，同时可增强食管下段括约肌张力，使曲张静脉血流下降而控制出血，是降低病死率有效的药物。
缺点：价格较高，临床少用。
3、生长抑素及其同类物(奥曲肽)
除了可以收缩内脏血管外还通过抑制胰高糖素、胃酸、VIP、p物质、降钙素基因相关肽的分泌，间接地起到降低门脉压力的作用，同时还可使下段食管收缩，减少侧枝血流。
* 生长抑素(somatostatin14肽-施他宁)1973年从动物下丘脑提取成功，为人工合成的生长抑素14肽，作用快，静注后30秒起作用，90秒达最大反应，半衰期1~3分钟。首剂250ug静脉推注后，3mg加入补液中以250ug/小时(720ml+3mg)连续静脉内滴注 。无特殊禁忌症，止血有效率60%~90%。
缺点：价格昂贵。
* 奥曲肽(8肽)半衰期较长(1-2小时)0.1mg静脉推注,以后0.2mg+NS500ml 24小时维持静点。止血成功率65%~90%，可作为一线用药。无特殊禁忌症。
预防第一次出血和再出血
用于预防第一次出血和再出血的药物应符合以下条件：
①有长效降门脉压作用，用药后可使肝静脉压力梯度(HVPG ) 下降大于基础水平的20% 或降到12mmHg(1.6kPa) 以下 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(200kb)。