重症肝炎的诊断与治疗.ppt
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参见附件(830kb)。
重症肝炎的诊断与治疗
上海市公共卫生中心 肝病科
徐国光
重症肝炎定义
? 重症肝炎(severe hepatitis，SH)是一种以肝功能严重障碍为特征的临床综合征
? 由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征
重症肝炎进程的严重程度
? 肝脏功能不全(liver dysfunction/hepatic insufficiency):是指肝细胞严重受损，肝脏功能受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变
? 肝脏功能衰竭(liver failure/ hepatic failure):是为肝功能不全的终末期阶段，机体处于严重的失代偿状态，临床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变(肝性脑病Ⅱ度或以上)等，预后极其险恶，易并发多脏器功能衰退而导致死亡
重症肝炎的病因
? 嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型
? 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒
? 损害肝脏药物及有毒物质：醋氨酚、异烟肼、利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒
? 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫
重症肝炎的病因
? 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷
? 缺血缺氧： Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等
? 自身免疫性肝炎
? 其他：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye综合征等
不同地区病因的差异
? 导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异，查明病因有助于去除病因和判断预后
? 欧美发达国家: 损害肝脏药物使用(醋氨酚)，丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因
? 亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染约占85%，其次为药物性和其他病毒感染
重症肝炎命名的历史变迁
? 过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正，但各国间仍存有很大争议；对其分类也未达成共识，且时间界限上互不衔接，易造成混淆
? 1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ，2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型(fulminant form)和亚急性型(subacute form)，发现相对应肝组织改变，大块肝坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submissive hepatic necrosis)
重症肝炎命名的历史变迁
? 1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)的概念，其由严重肝病所致(原先无肝病)，首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用
? 1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭(acute hepatic failure，AHF)命名替代暴发性肝衰竭，并补充了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者，称之为迟(缓)发性肝衰竭(late onset hepatic failure,LOHF)
重症肝炎命名的历史变迁
? 同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者，添加血浆凝血因子Ⅱ(凝血酶原)和凝血因子Ⅴ(前加速素)<正常值50%以下，并将急性肝衰竭定义为迅速进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, FLF)，黄疸出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭(subfulminant liver failure, SFLF)
? Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为慢性肝病急性发作(慢加急，acute-on chronic，AOC)，以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭
重症肝炎命名的历史变迁
? 1993年英国O'Grady建议急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间界限来区分，分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急性肝衰竭(hyperacute liver failure, HALF)、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, ALF)，4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)
? 法国学者持有不同看法：①认为肝性脑病并非肝衰竭诊断的唯一指标，除肝衰竭外的多种原因都可引起意识障碍；②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称，又用于分型，易引起混乱，值得进一步商榷
重症肝炎命名的历史变迁
作者(年代) 命名 肝性脑病 初发症象
出现的时间
Trey(1970) 暴发性肝衰竭 <8周 症候群
Gimson(1986) 迟发性肝衰竭 8-24周 症候群
Bernuau(1986) 暴发性肝炎 <2周 黄疸
亚暴发性肝炎 2-12周 黄疸
O'Grady(1993) 超急性肝衰竭 ≤ 8天 黄疸
急性肝衰竭 8-28天 黄疸
亚急性肝衰竭 4-24周 黄疸
日本重症肝炎命名
? 在日本暴发性肝炎被译名为剧症肝炎.1971年日本将剧症肝炎定为肝炎起病8周内发生意识障碍(即肝性脑病)者
? 10年后又增补了2条标准：①剧症肝炎患者的肝性脑病定为Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎患者凝血酶原活动度(PTA)<40%.分为急性型(起病10d内)及亚急性型(起病10d-8周)。该标准未包括无肝性脑病的患者和发病8-24周的LOHF及AOC患者
日本重症肝炎命名
? 此后又提出重症肝炎的名称，其诊断与剧症肝炎相平行。剧症肝炎出现肝性脑病定为≥Ⅱ度，而重症肝炎的肝性脑病仅为0 ~Ⅰ度
? 分为急性重症型肝炎和亚急性重症型肝炎(包括非脑病型和肝萎缩型)，两者时限分界为2周；增加了发病8 ~24周的迟发性肝衰竭；又将剧症肝炎分为2型：A型定义不变 ......
重症肝炎的诊断与治疗
上海市公共卫生中心 肝病科
徐国光
重症肝炎定义
? 重症肝炎(severe hepatitis，SH)是一种以肝功能严重障碍为特征的临床综合征
? 由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征
重症肝炎进程的严重程度
? 肝脏功能不全(liver dysfunction/hepatic insufficiency):是指肝细胞严重受损，肝脏功能受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变
? 肝脏功能衰竭(liver failure/ hepatic failure):是为肝功能不全的终末期阶段，机体处于严重的失代偿状态，临床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变(肝性脑病Ⅱ度或以上)等，预后极其险恶，易并发多脏器功能衰退而导致死亡
重症肝炎的病因
? 嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型
? 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒
? 损害肝脏药物及有毒物质：醋氨酚、异烟肼、利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒
? 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫
重症肝炎的病因
? 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷
? 缺血缺氧： Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等
? 自身免疫性肝炎
? 其他：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye综合征等
不同地区病因的差异
? 导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异，查明病因有助于去除病因和判断预后
? 欧美发达国家: 损害肝脏药物使用(醋氨酚)，丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因
? 亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染约占85%，其次为药物性和其他病毒感染
重症肝炎命名的历史变迁
? 过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正，但各国间仍存有很大争议；对其分类也未达成共识，且时间界限上互不衔接，易造成混淆
? 1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ，2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型(fulminant form)和亚急性型(subacute form)，发现相对应肝组织改变，大块肝坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submissive hepatic necrosis)
重症肝炎命名的历史变迁
? 1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)的概念，其由严重肝病所致(原先无肝病)，首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用
? 1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭(acute hepatic failure，AHF)命名替代暴发性肝衰竭，并补充了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者，称之为迟(缓)发性肝衰竭(late onset hepatic failure,LOHF)
重症肝炎命名的历史变迁
? 同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者，添加血浆凝血因子Ⅱ(凝血酶原)和凝血因子Ⅴ(前加速素)<正常值50%以下，并将急性肝衰竭定义为迅速进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, FLF)，黄疸出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭(subfulminant liver failure, SFLF)
? Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为慢性肝病急性发作(慢加急，acute-on chronic，AOC)，以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭
重症肝炎命名的历史变迁
? 1993年英国O'Grady建议急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间界限来区分，分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急性肝衰竭(hyperacute liver failure, HALF)、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, ALF)，4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)
? 法国学者持有不同看法：①认为肝性脑病并非肝衰竭诊断的唯一指标，除肝衰竭外的多种原因都可引起意识障碍；②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称，又用于分型，易引起混乱，值得进一步商榷
重症肝炎命名的历史变迁
作者(年代) 命名 肝性脑病 初发症象
出现的时间
Trey(1970) 暴发性肝衰竭 <8周 症候群
Gimson(1986) 迟发性肝衰竭 8-24周 症候群
Bernuau(1986) 暴发性肝炎 <2周 黄疸
亚暴发性肝炎 2-12周 黄疸
O'Grady(1993) 超急性肝衰竭 ≤ 8天 黄疸
急性肝衰竭 8-28天 黄疸
亚急性肝衰竭 4-24周 黄疸
日本重症肝炎命名
? 在日本暴发性肝炎被译名为剧症肝炎.1971年日本将剧症肝炎定为肝炎起病8周内发生意识障碍(即肝性脑病)者
? 10年后又增补了2条标准：①剧症肝炎患者的肝性脑病定为Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎患者凝血酶原活动度(PTA)<40%.分为急性型(起病10d内)及亚急性型(起病10d-8周)。该标准未包括无肝性脑病的患者和发病8-24周的LOHF及AOC患者
日本重症肝炎命名
? 此后又提出重症肝炎的名称，其诊断与剧症肝炎相平行。剧症肝炎出现肝性脑病定为≥Ⅱ度，而重症肝炎的肝性脑病仅为0 ~Ⅰ度
? 分为急性重症型肝炎和亚急性重症型肝炎(包括非脑病型和肝萎缩型)，两者时限分界为2周；增加了发病8 ~24周的迟发性肝衰竭；又将剧症肝炎分为2型：A型定义不变 ......
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