教授见面会热点追踪之——肺癌的综合治疗
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CSCO大会期间于8月28日下午举行的肺癌综合治疗教授见面会上,两位主持专家打出事先精心准备的幻灯片,就拟定的九个研讨问题,与参会者进行了问答和积极互动,并对每个问题逐一给出了独到精辟的专家见解,令所有参会者均感受益匪浅。受篇幅所限,我们只对其中几个问题的讨论进行介绍。
主持专家:天津医科大学总医院 周清华 教授
上海市肺科医院 周彩存 教授
问题1 ⅠB期NSCLC的辅助化疗
参会者观点:对于ⅠB期NSCLC一般不予化疗,除非患者存在高危因素(如较年轻、有家族史等),因ⅠB期患者复发风险较低,化疗带来的生存益处较小。若给予化疗则一般给予2个或3个周期NP方案(长春瑞滨+顺铂)或GP方案(吉西他滨+顺铂)治疗。
周彩存:辅助化疗对越早期的患者效果越差,对于ⅢA期患者效果较好,可显著提高5年生存率,而ⅠA期患者辅助化疗后生存期反而缩短,同样ⅠB期患者辅助化疗后死亡危险增加。
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CALGB 9633 研究的5年生存率结果为阴性,辅助化疗并未显著改善ⅠB期患者5年生存,尽管亚组分析发现,肿瘤>4 cm者生存有显著改善,死亡风险降低34%。2008版《NCCN非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南》将辅助化疗在早期NSCLC中的证据级别由2类降为3类。但高危(分化较差、肿瘤侵犯气管及楔形切除、肿瘤距切缘较近)患者术后复发几率高,应予辅助化疗;存在显著预后不良因素(淋巴结清扫不合标准、淋巴结包膜外侵犯、多组肺门淋巴结转移)者应予辅助化疗。
问题2 晚期NSCLC:序贯?同步?诱导?巩固?
周彩存:在去年世界肺癌大会上公布的一项荟萃分析结果显示,序贯放化疗效果优于单纯放疗,患者3年绝对受益率为2.6%,死亡风险降低12%。另外一项比较同步放化疗与序贯放化疗的荟萃分析发现,同步放化疗者3年绝对受益率为6.6%,死亡风险降低17%。因此,对于局部晚期不能手术的NSCLC患者,首选同步放化疗,但并非对所有患者均应给予同步放化疗,高龄、有合并症、肺功能较差、体能状态(PS)评分较差者应给予序贯放化疗。
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去年世界肺癌大会公布的另一项分析结果显示,与同步放化疗相比,GP方案诱导化疗后同步放化疗未产生生存益处。可见,对于局部晚期不能手术的NSCLC患者,诱导化疗后同步放化疗并非较好的策略。
Ⅱ期临床试验SWOG 9504研究发现,同步放化疗后多西他赛单药维持的巩固治疗可使患者中位生存期达26个月,5年生存率达29%,疗效优于作为历史对照的以EP方案(依托泊苷+顺铂)巩固治疗的SWOG 9019研究。此后,SWOG 0023研究进一步证实,同步放化疗后多西他赛巩固化疗可显著改善生存。但是,ASCO 2007年会上报告的头对头比较Ⅲ期随机临床试验结果显示, EP方案+同步放疗后,多西他赛巩固化疗并未显著改善患者生存(中位生存期为21.6个月对24.2个月,3年生存率为27.6%对27.2%),反而增加治疗相关毒性反应发生率和死亡率。可见,巩固化疗的效果有待进一步证实。
问题3 辅助化疗如何个体化
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参会者观点:80岁以上的患者不予辅助化疗,75岁以上者辅助化疗时减量10%~30%,70~75岁者根据一般情况行辅助化疗。选择药物也有所不同,75岁以上者不给予顺铂。期待有较好的指标(如癌栓、高增殖指数等)指导个体化治疗。右全肺切除的患者因生存质量低,耐受性差,一般不予辅助化疗。
周彩存:除了上述情况外,术后2个月,尚不能从手术中恢复的患者,则不再行辅助化疗;有多种并存病的患者,不建议行辅助化疗;有手术并发症(产生瘘管等),不能恢复的患者不予化疗;细支气管肺泡细胞癌患者,对化疗的敏感性较低,不建议行辅助化疗。
今年ASCO年会上,IALT研究报告了其8年随访结果,原来5年时分析有意义的结果到第8年时已无意义。只分析5年数据,辅助化疗使患者死亡风险降低14%;而只分析5~8年数据,辅助化疗使患者死亡风险增加45%。LACE荟萃分析结果也显示,第6年时,化疗组非癌症死亡率增加,癌性死亡也超过对照组。因此,辅助化疗若没有选择性,长期下来对患者是有危害的,一定要个体化治疗。
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多种基因表达可能影响化疗疗效,今年ASCO年会提到的有核苷酸切除修复交叉互补基因1(ERCC1)、核苷酸还原酶M1(RRM1)、胸苷酸合成酶(TS)和乳腺癌易感基因1(BRCA1)。若ERCC1阴性,化疗后死亡风险显著较低,而阳性者死亡风险较高。
问题4 新辅助化疗的地位
参会者观点:新辅助化疗一般根据术前穿刺病理诊断结果,以减瘤降期为目的,用于ⅢA、ⅢB期患者。最早对怀疑为N2的患者行新辅助化疗,但约10%~15%的患者新辅助化疗后病灶反而增大。新辅助化疗效果有待进一步验证。
周彩存:今年ASCO年会和瑞士肺癌大会公布的一项荟萃分析显示,辅助化疗和新辅助化疗均可显著改善生存,二者效果相似。新辅助化疗主要对ⅡB~ⅢA期患者有效,对早期患者无效。对于一些N2淋巴结肿大的患者应先行新辅助化疗,降期后考虑手术。
周清华:新辅助化疗疗效与方案选择有关,一定选择第三代化疗新药,采用含铂类方案;只化疗2个周期,因2个周期与4个周期近期有效率无差异;周期结束后3~4周手术;术后辅助化疗2个周期,最多3个周期,避免化疗过度导致并发症和死亡率上升;术后放疗剂量也应降低,第三代化疗药物有放疗增敏作用,加之术后辅助放疗时已无肿瘤存在,放疗应只照35~40 Gy,不能照50~55 Gy。
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问题5 如何解开肺癌转移魔咒?
参会者观点:对同时性转移患者不行手术;若治疗后远处转移,尤其头颈部转移,外科可以参与。对于弥散性头部多发转移,化疗后行全脑照射;对于局部的转移,外科可参与。若多发转移经全脑照射后变成单一病灶,外科仍可参与,行手术切除。当患者存在恶性胸腔或心包积液时,外科医生可参与,行胸部引流、心包开创、心包内灌注抗肿瘤药物和免疫抑制剂等。若患者术后发生单个、位于皮层的脑转移,则由脑外科医生行手术后再予全脑照射。
周清华: 在我们医院,所有患者治疗前一律接受1.0 mm和0.5 mm层厚的头部薄层强化MRI及上腹部CT和骨扫描,以较好地确定治疗分期时有无远处转移。对孤立转移应手术治疗,若原发灶可手术也一定给予手术治疗。并非所有转移灶治疗中,外科均不能参与,针对脑部孤立性转移的外科参与的多学科综合治疗可改善患者预后已有确证。
外科参与后,各治疗的顺序如何?例如颅内孤立性转移,肺部病灶和颅内转移灶皆可手术切除,先切哪处病灶要有所考究。有颅内症状、转移灶直径2 cm者,先行脑转移灶手术,同时围手术期化疗。
对于直径3 cm的孤立颅内病灶,一定先行脑照射。对直径>1.7 cm的病灶,伽玛刀照射只能多野重叠,有些部位照不到,有些部位剂量过大,因此,>1.7 cm的转移灶一定先行脑照射,之后缩野行伽玛刀治疗。若为多发病灶,一定先行全脑照射,再对准病灶区行X刀或伽玛刀治疗。
两位专家用这张图片概括整场教授见面会的内容,每一期患者的治疗策略皆可按图索骥从图中找到。, http://www.100md.com